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Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica O Diagnóstico Microbiológico é Importante?

Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica O Diagnóstico Microbiológico é Importante?. V Curso de Atualização em Pneumologia SBPT 2009 SP Alex G. Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP TE SBPT TE AMIB TE SBCM. Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Epidemiologia.

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Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica O Diagnóstico Microbiológico é Importante?

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  1. Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaO Diagnóstico Microbiológico é Importante? V Curso de Atualização em Pneumologia SBPT 2009 SP Alex G. Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP TE SBPT TE AMIB TE SBCM

  2. Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaEpidemiologia • Mais de 30% dos pacientes em ventilação mecânica irão desenvolver PAV • Aumento do tempo de internação, custos e mortalidade • Representa 50% dos antibióticos prescritos em UTI • Mortalidade varia de 30-70%

  3. Pneumonia Associada a Ventilação MecânicaSuspeita diagnóstica: • Opacidade pulmonar nova ou piora do padrão antigo + 2 dos 3 abaixo • Leucocitose ou leucopenia • Secreção respiratória purulenta • Febre ou hipotermia CDC Am Ver Respir Dis 1989;139:1058 -1059 Fábregas N. Thorax 1999; 54:864-873 Valencia M. Curr Opin Crit Care 2009;15:30-35

  4. Técnicas para obtenção de espécime de secreção pulmonar Aspirado endotraqueal Escovado não broncoscópico Lavado não invasivo Mini Lavado broncoalveolar Sem Broncoscopia AET- S: 38 a 100% E :14 a 100% LBA não invasivo- S: 74 a 97% E: 63 a100% Mini LBA - S:58 a 86% E: 74 a 100% Escovado - S 66 a 96% E 71 a 100% Lavado Broncoalveolar Lavado Broncoalveolar protegido Escovado protegido Com Broncoscopia LBA - S: 55 a 91% E: 63 a 99% Escovado protegido – S: 47 a 85% E: 75 a 100%

  5. Secreção Viável para análise microbiológica • Qualidade da amostra: - via broncoscopia: < 1% células epiteliais na presença de PN: > 10 % neutrófilos > 5% das céls. com bactérias em seu interior ( esp. > 95% ) - sem broncoscopia: <10 céls. epiteliais / > 25 leucócitos campo peq. aumento (100x)

  6. I- Casos suspeitos de PAV é aconselhável a obtenção de amostras de secreções respiratórias ( Grau B )Esta obtenção não pode retardar o início do tratamento podendo levar este a um aumento de mortalidade(Grau B )II- Utiliza-se técnicas broncoscópicas e não broncoscópicas com cultivo quantitativo e pontos de corte bem definidos. ( Grau B)III- A coleta das amostras deverá ser realizada antes do início dos antibióticos. As culturas quantitativas são superiores as qualitativas, não devendo estas orientar diagnóstico ou tratamento. ( Grau A ) • Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007 • Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005

  7. Appropriateness and delay to initiatetherapy in ventilator-associated pneumoniaC.M. Luna* and cols., for the Grupo Argentino de Estudio de la NeumonıaAsociada al Respirador (GANAR) group Eur Respir J 2006; 27: 158–164 The mortality rates of 16 (75%) patients receiving inappropriate therapy (IT) and 36 (58.3%) patients receiving delayed initiation of appropriate therapy (DIAT) are also displayed . #: p=0.036; ¶: p=0.007; +: p=0.0009

  8. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associatedpneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner, MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1 • Objetivos: avaliar se a opção entre os vários métodos para diagnóstico etiológico de PAV poderiam mudar estratégia terapêutica e mortalidade. • Métodos revisão sistemática do MEDLINE (1966 a 2003), EMBASE (1990 a 2003), e Cochrane Library • Palavras chave: diagnosis, intensive care, nosocomial, pneumonia, and ventilator • Utilizaram também os consensos da ATS e ERS • Encontraram 678 artigos porém apenas 4 preenchiam os principais critérios de randomização

  9. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associatedpneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner, MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1 Invasive strategies for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia and their impact on mortality. Random effects model; test of heterogeneity p 0 .247 for odds ratio p 0.620. CI, confidence interval.

  10. A Randomized Trial of Diagnostic Techniquesfor Ventilator-Associated PneumoniaThe Canadian Critical Care Trials Group • Randomizado, prospectivo, multicêntrico ( 28 ) no EUA e Canada • 740 pacientes com suspeita de PAV com mais de 4 dias de Ventilação Mecânica • Objetivo : LBA X AET - Mortalidade • Caso Cultura negativa - descontinuar AB • Caso Cultura positiva – estreitar espectro N Engl J Med 2006;355:2619-30.

  11. A Randomized Trial of Diagnostic Techniquesfor Ventilator-Associated PneumoniaThe Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006;355:2619-30.

  12. A Randomized Trial of Diagnostic Techniquesfor Ventilator-Associated PneumoniaThe Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006;355:2619-30.

  13. IV- Pontos de corte: Aspirado endotraqueal > 100.000 (105) ufc / mlLBA > 10.000 (104) ufc / mlEscovado > 1.000 (103) ufc / mlMini BAL > 10.000 (104) ufc / ml (Grau- B)V- Em uso de antibioticoterapia, diminuir os valores em potência de 10. ( Grau B )VI- Caso Derrame Pleural devemos realizar toracocentese com Gram e cultura deste líquido. ( Grau D ) • Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007 • Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005

  14. Antoni Torres, M.D., and Santiago Ewig, M.D. N Engl J Med 2004 350;5:433 - 435

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