TEMA 18

1. TEMA 18 MANEJO DEL SINDROME DIARREICO AGUDO EN ATENCION PRIMARIA Dr. José Lapetra Peralta Profesor Asociado de Medicina Familiar Departamento de Medicina Centro de Salud Universitario “San Pablo” Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria

2. Nuestra Página Web • Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla • www.cica.es/aliens/umfus

3. Contenidos • ¿ De qué hablamos ? • ¿ Qué lo puede ocasionar ? • ¿ Qué tenemos que hacer ? • ¿ Qué propuesta haremos ? • ¿ Podemos hacer alguna cosa más ?

4. ¿ De qué hablamos ? • Aumento del número, volumen o fluidez de las deposiciones de un individuo en relación con su hábito intestinal normal • Diarrea Aguda: duración menor de 3 semanas • Problema sanitario importante: • Alta morbilidad • Alta mortalidad • Segunda causa de absentismo laboral y escolar

5. ¿ Qué lo puede ocasionar ? • Hay múltiples causas de diarrea aguda • Autolimitada en la mayoría de los casos • Imposible e innecesario el diagnóstico etiológico

6. Causas de Diarrea Aguda

7. Causas de Diarrea Aguda

8. Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos • Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos • 58 % BACTERIANAS(Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia) • 23 % PARASITARIAS(Giardia lamblia fundamentalmente) • 18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) • En población pediátrica este porcentaje se eleva (virus  Salmonella  Campylobacter)

9. Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción • Mecanismo Toxigénico  Diarrea Secretora ó Acuosa • Actuan en ID • Cuadro secretor • Diarreas abundantes y acuosas • Escaso dolor abdominal • No fiebre • Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) • Germenes • Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes • Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk • Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

10. Diarreas InfecciosasMecanismos de Producción • Mecanismo Invasivo  Diarrea Inflamatoria • Afectación fundamentalmente del colon • Síndrome disenteriforme • Deposiciones frecuentes y escasas • Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos • Fiebre • Dolor abdominal cólico • Tenesmo rectal • Hemograma con leucocitosis • Germenes • Salmonella sp., Shigella sp. • Escherichia coli enteroinvasivo • Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica • Campylobacter sp. • Entamoeba histolytica

11. ¿ Qué tenemos que hacer ? • ANAMNESIS • A. Familiares: epidemiología familiar (familiares, compañeros o conocidos con síntomas similares) • Antecedentes Personales y Factores Predisponentes • Enfermedad actual: • Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de diarrea, nauseas, vómitos y fiebre) • Tiempo de evolución • Antecedentes similares y de forma periódica • Viajes recientes • Hábitos sexuales • Medicación actual

12. ¿ Qué tenemos que hacer ? • EXPLORACION FISICA • Valoración general: temperatura, sequedad de piel y mucosas, FC y PA • Niños: exploración ORL • Abdomen: palpación y auscultación • Valorar tacto rectal (diarrea grave, ancianos, VIH o diarrea asociada a síntomas anales)

13. ¿ Qué tenemos que hacer ? • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Iniciales • Si no hay signos ni síntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias • Si se sospecha DA grave: SOH, parásitos en heces y coprocultivo • Posteriores • Si no mejoría en 4-7 días: SOH, parásitos en heces y coprocultivo • Leucocitos en heces

14. Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución Diarrea Aguda Tratamiento hidroelectrolitico No resolución en 4-7 días Resolución Coprocultivo Parásitos Positivo Negativo Tratamiento específico Estudio de diarrea crónica

15. ¿ Qué propondremos ? • NORMAS GENERALES • Reposicion de líquidos • Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó vómitos importantes: valorar rehidratación IV • Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución hiposmolar • OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua • 3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5 g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA

16. ¿ Qué propondremos ? • LIMONADA ALCALINA • 2 litros de agua (hervida o embotellada) • 7 limones exprimidos • 1 cucharadita de sal • 1 cucharadita de bicarbonato • 4 cucharadas soperas de azúcar

17. ¿ Qué propondremos ? • Soluciones para rehidratación oral ya preparadas (Sueroral®) • Vómitos: dar pequeñas cantidades de líquido de forma repetida. Si persistencia: antieméticos (metoclopramida) • Evitarse líquidos y alimentos que contengan lactosa • Salvo yogur (beta-galactosidasa) • GEA: induce déficit transitorio de lactasa • Alimentos con lactosa son hiperosmolares

18. ¿ Qué propondremos ? • DOLORES ABDOMINALES • Suelen mejorar con el ayuno en las primeras horas • Evitar espasmolíticos • Reposo y calor local • Si precisa analgésico/antitérmico: paracetamol ó metamizol

19. ¿ Qué propondremos ? • FARMACOS ANTIDIARREICOS • En general, no emplear fármacosantimotilidad ó astringentes si sospecha clínica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo • Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon tóxico • Contraindicados en los niños • Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro clínico breve y autolimitado) • Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas por hipermotilidad ó secretoras

20. Fármacos Antidiarreicos

21. Antibióticos • Inicialmente no están indicados • Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado, pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los casos de DA • Se planteará su empleo de forma empírica si un paciente con gastroenterocolitis presenta: • Cuadro séptico • Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o Escherichia Coli enteroinvasivo • Factores de riesgo • No se prevee su traslado al hospital • Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para coprocultivo

22. Antibióticos • Indicados en: • Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatógeno (en RN y niños pequeños). • Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, enfermedad cardiovascular ó valvulopatía. • Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)

23. Antibióticos • El ANTIBIÓTICO ideal: • Administración por via oral • Absorbible • Activo frente a la mayoría de gérmenes • Preservar la flora saprófita del colon • Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino) • Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia • Alternativas: • Amoxicilina/Clavulánico • Cotrimoxazol

24. Antibióticos: resistencia/sensibilidad • Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB • Salmonella sp • 60 % resistentes a ampicilina • 95 % sensibles a amoxicilina/clavulánico • 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas • 100 % sensibles a quinolonas • Campylobacter jejuni • 95 % sensibles a eritromicina • 50 % resistentes a quinolonas

25. Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

26. Derivación al Hospital • Signos/Sintomas de Gravedad: • Diarrea invasiva • Deshidratación • Hipotensión • Hipertermia/Hipotermia • Taquicardia/Taquipnea • Leucocitosis/Leucopenia • Signos de hipoperfusión • Alteraciones coagulación (petequias)

27. Derivación al Hospital • Rectorragia importante • Dolor abdominal intenso no controlable • Enfermedad subyacente grave • Edad avanzada • Vómitos refractarios que impidan la rehidratación oral • Diarrea aguda en infección por VIH • No resolución del cuadro en 7 días • Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc...)

28. Consejos Prácticos • Acudir de nuevo a consulta si: • No mejoría en 4-7 días • Signos/síntomas sugerentes de DA grave • Toxiinfección alimentaria: EDO urgente e individualizada

29. Errores más frecuentes • Uso indebido de espasmolíticos, antidiarreicos ó antibióticos • No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta • No basta dar un papel impreso

30. ¿ Podemos hacer alguna cosa más ? • Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA • Soluciones especiales para DA • Si vómitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1 hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeños sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo • Si no vómitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes líquidos (té, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada) • No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia • Mantener la dieta 2-3 días hasta que el hábito intestinal se normalice

31. ¿ Podemos hacer alguna cosa más ? • Consejos generales a VIAJEROS • Bebidas y comidas de procedencia y estado de conservación comprobados • Lavar cuidadosamente frutas y verduras • Pelar la fruta personalmente • Si duda: no tomar fruta • Carnes y pescados: muy cocidos y calientes • Tomar bebidas embotelladas • Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo • No alimentos ni helados de puestos ambulantes • Lavarse frecuentemente las manos