Tema: 18 Trastornos hemorrágicos del R.N.

1. Tema: 18 Trastornos hemorrágicos del R.N. Índice: • Recuerdo de la coagulación • Etiopatogenia • Diagnóstico diferencial • Tratamiento • Enfermedad Hemorrágica del R.N. • CID • Trastornos hereditarios • Trombocitopenia

2. Elementos Formes Frotis Periférico Eosinófilo Linfocito Neutrófilo Plaquetas

3. Recuerdo fisiológico Coagulación  Hemostasia: Detención espontánea o artificial de un flujo sanguíneo o hemorragia, mediante la formación de un tapón hemostático en los lugares de lesión vascular.

4. Recuerdo fisiológico Coagulación ¿Quiénes son los Protagonistas? • Vasos, plaquetas, factores plasmáticos de la coagulación y factores inhibidores del proceso. • Fibrinolisis: activadores e inhibidores. Características del recién nacido • Los factores de la coagulación no atraviesan la placenta • Los sistemas hemostáticos y fibrinolíticosse instauran 10-11 semanas de EG • Al nacimiento la mayoría de los factores de la coagulación están descendidos en relación a los valores de los adultos

5. Recuerdo fisiológico Coagulación 1. Intervención vaso: Vasoconstricción: Descenso del flujo sanguíneo por el sitio de la lesión, disminución pérdida de sangre 2. Plaquetas: (Hemostasia primaria) - Constituyen parte coágulo - Adhesión, liberación, agregación plaquetaria en la pared del vaso. 3.Coagulación: (Hemostasia secundaria) -Vía intrínseca: f. XII-XI-VIII-IX -Vía extrínseca: f. VII-f.tisular • -Vía común: f. V- X-II-I • formación de una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario

6. Recuerdo fisiológico Coagulación • Es importante señalar que: • Los vasos de menor calibre (capilares venosos y arteriales)sellan por vasoconstricción. • Los de mediano calibre requieren de mecanismo hemostático • Los de gran calibre necesitan de la sutura

7. Recuerdo fisiológico Coagulación 4. Inhibidores coagulación: - DIRECTOS: Antitrombina (AT), α2-macroglobulina y el cofactor II de la heparina; (actúan inhibiendo f. XII-XI-IX-X-II-VII) - INDIRECTOS: Proteína C, proteína S y el inhibidor de la vía del factor tisular (actúan inhibiendo f. V- f. VIII) 5. Fibrinolisis - Plasminógeno pasa a plasmina por el tPA, factor tisular activador del plasminógeno - Plasmina fragmenta la fibrina produciendo los PDF, Dímero D - Plasmina es inhibida α2-M y PAI (factores activadores del plasminógeno)  

8. Fibrinolisis: papel en coagulación • - Eliminación del coágulo • - Activación del plasminógeno (por factor XII) Plasminógeno Activadores Plasmina α 2- antiplasmina Fibrina Productos de degradación del fibrinogeno

9. Recuerdo fisiológico Coagulación Pruebas básicas de la coagulación: • Número plaquetas: V.N: 150.000-450.000 • T. Protrombina (TP): valora la vía extrínseca. V.N: 12-14seg • T. parcial de Tromboplastina activado (TPTA): valora la vía intrínseca. V.N: 35-43seg • Tiempo de trombina (TT): Valora la vía común, formación de fibrina. VN: 15-20 seg • Tiempo reptilase (TR) para comprobar que existe heparina en la muestra pues coagula la sangre a pesar de la existencia de heparina en la muestra, ya que es insensible a ella. • Fibrinógeno:V.N: 150-450. • Determinación de Dímeros D (DD) y productos degradación fibrinógeno (PDF), valora la fibrinolisis. En condiciones normales son negativos o débilmente positivos.

10. Recuerdo fisiológico Coagulación Resultados de estas pruebas 1. En condiciones normales resultados negativos, descartan trastornos 2. Alargamiento de la prueba, puede indicar defecto de un factor, pero también la existencia de un anticuerpo inhibidor de un factor. La corrección o no de la prueba al mezclar con plasma informará si es deficiencia (corrección) o es inhibidor (no corrección)

11. Factores de la coagulación • I. Fibrinogeno • II. Protrombina * • III. Tromboplastina • IV. Calcio • V. Proacelerina • VII. Proconvertina* • VIII. Factor antihemofilico A • IX. Factor antihemofilicoB (f. de Christmas) * • X. Factor de Stuart-Prower* • XI. Factorantihemofilico C, de Rosenthal o PTA • XII. Factor de Hageman • XIII. Factor estabilizador de la fibrina *Origen hepático Vitamina K dependiente

12. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS DEL RN • Frecuente en RN patológicos y pretérminos: • 1% neonatos hospitalizados, (50% de importancia) • 10-20% UCIN • 10% de las Necropsias (hemorragias o trombosis) Revisar la coagulación, factores, vías, etc.

13. ETIOPATOGENIA • Déficit transitorios de los mecanismos coagulación: enfermedad hemorrágica RN vit K dependiente • Alteraciones transitorias por procesos patológicos: hepatopatías, CID, etc • Enfermedades Hereditarias (permanentes): hemofilias y otros defectos congénitos de coagulación • Alteraciones plaquetarias cuantitativas o cualitativas • Anomalías vasculares: telangiectasia, fragilidad capilar etc • Traumatismos La alteración de los diferentes factores que intervienen en la coagulación pueden conducir al estado hemorrágico

14. Enfermedad hemorrágica RN • Trastorno del RN a término, sano y alimentado con LM. • Se debe a un Déficit Vit. K, caracterizada por deficiencia de la actividad protrombina, proconvertina, factor Christmas y Stuart-Prower (factores II, VII, IX, y X). • Síntomas: • Externos habitualmente aparece entre 2º-5º día: hemorragias digestivas, cordón umbilical, cutáneo y lugares punción. • Puede órganos internos: intracraneal, suprarrenal, etc. La prueba de Apt se usa para demostrar falsas hematemesis del neonato, dado que evidencia se trata de sangre materna tragada al amamantar.

15. Formas de presentación Clínica • Precoz:aparece en las primeras 24 h de vida(hemorragias graves), se relaciona con la ingesta materna de medicamentos que interfieren el almacenamiento o la función de la Vit K, (warfarina, anticonvulsivos, rifampicina, isoniacida, etc.) • Clásica, • FR: 0,01-1,7% RN sanos, manifestaciones 1 de cada 200 • relacionada con: • la escasa transferencia placentaria de Vit K • bajo contenido de Vit K en leche materna • intestino estéril, falta de producción • Tardía, aparece entre las 4-6 semanas de vida en niños que: • no han recibido Vit K , LM exclusiva • Transtorno que dificulta absorción de vit K: • Diarrea crónica, mucoviscidosis, hepatitis… • haber ingerido antibióticos

16. Vitamina K • Es una vitamina Liposoluble • Abundante en alimentos de hoja verde: fitoquinona o Vit. K1 • Sintetizada por la Microflora intestinal: menaquinonas oVit K2 • Precisa de restos alimenticios • Madurez hepática • La alimentación con LM es deficiente en Vit K y no sintetizan menaquinonas • La leche de vaca es mas rica en Vit K y las F.I se suplementan con la misma

17. ¿Por qué sangran mas los niños alimentados con lactancia materna? • Bajo transporte placentario de Vit. K • Baja concentración de Vit K en la LM =1,5 g/dl; (6 g/dl en LV) • Escasa ingesta 1º días • Esterilidad tubo digestivo • Inmadurez hepática: • más en pretérmino • > si hipoxia • > si hay mala tolerancia digestiva.

18. Diagnostico • Alargamiento tiempo protrombina (TP) y parcial de tromboplastina (TPTA), por déficit II,VII,IX y X • Limites de la normalidad V y VIII, el fibrinógeno y el recuento plaquetario

19. Diagnostico Diferencial • Déficit congénitos de factores de la coagulación • Púrpuras trombocitopénicas neonatales • CID • Síndrome de sangre deglutida: Apt test

20. PROFILAXIS • Al nacimiento: • IM: 0,5-1 mg Vit. K1 • Oral: no recomendada, pero si se opta por ella: • 2 mg al nacimiento • Repetir a los 4 días y a las 2-4 semanas • Situaciones especiales: Pretérminos sin alimentación enteral, o en términos con alimentación parenteral: • 0,25 mg Vit. K semana pesos < 1.250 gr • 0,50 mg peso 1.250-2.500 gr • 0.1 mg >2.500 gr • A la madre: • Si toma anticonvulsivantes: 5 mg/Kg/día • Madre lactante, pues se segrega con la leche

21. TRATAMIENTO • 1 a 2 mg/Kg Vit. K1 vía i.m o i.v., se produce normalización de la coagulación de factores Vit K dependientes, normal a las 24 h • Si el paciente esta recibiendo nutrición parenteral: semanalmente • Prematuros, si continua el sangrado: • 10-15 mL plasma fresco congelado

22. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) • Coagulopatíapor consumo: • intravascularde plaquetas, • factores: II,V,VII,VIII,XIII y fibrinógeno • Activación de los sistemas de coagulación y fibrinolisis • Lo que produce: • Trombos de fibrina • Estado hemorrágico por rápido consumo de plaquetas y factores • Fragmentación eritrocitaria, anemia microangiopática ante daño mecánico por acumulo de fibrina en microcirculación Frecuente en RN grave con colapso cardiovascular (Schok) y en el pretérmino Hay numerosos glóbulos rojos fragmentados. Algunos poseen tamaños irregulares (helmetcells). Estas son conocidas como ESQUISTOCITOSpatognomónicos de anemia hemolítica microangiopática o de Coagulación Intravascular Diseminada, (CID)

23. Factores predisponentes de CID. • Asfixia grave • Dificultad respiratoria • Sepsis • Hipotensión • Anemia aguda • Eritroblastosis fetal • Toxemia gravídica • Acidosis graveAspiración de meconio • Hipotermia Afecciones que motivan: • Activación intrínseca (daño endotelial) o extrínseca (daño tisular) de la coagulación. Paso de protombina a trombina con formación múltiples trombos Proceso es mas grave en prematuros por: 1.- déficit antitrombina III 2.- dificultad eliminar de circulación factores activados coagulación ante limitada capacidad SER

24. Diagnóstico • Anemia hemolítica microangiopática • Trombopenia • Alargamiento del Tiempo de Protrombina, del Tiempo Parcial de Trombina y Tromboplastina • Disminución de los factores I, V, VIII • Aparición de productos de degradación de la fibrina (PDF), (Dímero D)

25. TRATAMIENTO • De la enfermedad subyacente • Administración de Plasma fresco congelado (10-15 mL/Kg)/12h • Administración de Plaquetas: una unidad plaquetas por 3-5 Kg si plaquetas, < 50.000 • Heparina en trombosis de grandes vasos (100mL/Kg/4h) • Se ha utilizado también concentrados de antitrombina III • Exanguinotrasfusión (escasas ocasiones)

27. Trastornos hemorrágicos hereditarios en el neonato • En general no suelen presentar signos clínicos los primeras semanas de vida • Cuando se presentan son formas graves • 95% defectos: • Déficit factor VIII ( hemofilia clásica). 1/10.000 varones. • Déficit factor IX 1/50.000 varones. • Enf. de von Willebrand(excede al de f. VIII).

28. CLINICA Sangrado • Hemorragia intracraneal, sangrado digestivo, hemorragia pulmonar, sangrado en los puntos de punción. • Hematomas (peri renal, esplénico, cuero cabelludo). • Hemorragia tras cirugía menor: circuncisión. • Sangrado muñón umbilical ( déficit factor XIII). Frecuencia • En las primeras semanas 5-35% de los déficit de factores VIII y IX • 67% de los déficit de factor I • 100% del déficit de factor XIII

29. DIAGNOSTICO • Antecedente familiar • Tiempo de protrombina: • > si tasas f. V, VII y X sean < 25% • f. II < 10 %. • Fibrinógeno < 50 mg/dL. • Tiempo parcial de tromboplastina se alarga: • Déficit de factores que actúan al inicio cascada intrínseca coagulación (factores de contacto IX y VIII). • En menor cuantía déficit X, V, II y I. • Recuentos de plaquetas y PDF normales. • Pruebas especificas para detección factores • Posible diagnóstico prenatal: análisis de sangre fetal 18-20 s. Por funiculocentesis.

30. TRATAMIENTO Extracción previa sangre para analítica. • Plasma fresco congelado (10-20 mL/Kg)/12h. • En déficit F VIII, fibrinógeno y F XIII: se administra crioprecipitados de plasma • 5 U/Kg/8-12h, déficit del F VIII • 4 U/Kg déficit F I • 1U/10 Kg del F XIII • Déficit F IX: Concentrado de factor IX o plasma fresco congelado (40 mL/Kg/12h)

31. Trombocitopenia neonatal • Muy frecuente en los niños ingresados en UCIN, hasta el 35-50%. • Definición: nº total de plaquetas < a 150.000 • 15% RN sanos 100.000-150.000 plaquetas L • Considerar en el R.N. la definición < 100.000 plaquetas L • Grave < 50.000 y Riesgo de hemorragia <30.000/L • ETIOPATOGENIA: • Falta de producción, poco frecuente: reemplazamiento elementos celulares o aplasias medulares. • > destrucción periférica, más frecuente: mecanismo inmune o no inmunológicos. • Secuestro, bazo aumentado o hemangioma. • Sumación de factores

34. Trombocitopenias Inmunitarias Trastorno inmunitario de la Madre: • producción auto anticuerpos IgG contra plaquetas (PTI, L.E. sistémico, hipertiroidismo) • Anticuerpos fármacos dependientes tras la ingestión materna de medicamentos (quinina, tolbutamida, hidralacina, metildopa, diuréticos tiazídicos). Trombocitopenia en la madre y en el R.N. • Por aloanticuerpos (1/2.000 RN), incompatibilidad plaquetaria madre-hijo, la IgG es materna y pasa al feto • Solo plaquetopenia en R.N. • Trombocitopenia suele aumentar del 2º AL 4º DÍA se normaliza en 2-3 semanas, AUNQUE PUEDE PERSISTIR MÁS tiempo • CLINICA: variable, de benigna (petequias, hematuria, etc) a graves (hemorragiaintracraneal)

35. Trombocitopenias NO Inmunes La destrucción plaquetaria como consecuencia de: • La producción de trombina • CID • Hemangioma gigante • Trombosis • Consumo • Púrpura trombóticatrombocitopénica • Enterocolitis necrotizante • Anemia hemolítica • Exanguinotrasfusión • CIR • Etc

36. DIAGNOSTICO • Recuento plaquetario R.N y madre • Niveles anticuerpos plaquetarios • Recuento normal en la madre si trombocitopenia neonatal aloinmune. • Los valores de PA IgG (IgGanti-plaquetaria) serán mayores en la madre, cuando trombocitopenia neonatal es autoinmune.

37. TRATAMIENTO: hipoplasia medulartrombocitopenias hereditarias • Transfusiones de plaquetas irradiadas (1 U/5 Kg peso) durante episodios hemorrágicos. • Trasplante medula ósea.

38. Tratamiento: trombocitopenia autoinmune • Tratar a la madre según su propio recuento plaquetario: prednisona(20 mg/d) dos semanas antes parto. • Cordocentesis: No esta indicada por riesgo de la técnica. • Al termino embarazo amniotomía para recuento plaquetario fetal(cuero cabelludo) ¿?.Si< 50.000 cesárea (más riesgo h. intracraneal si vaginal, previa ecografía que la descarte). • Tras parto, recuento plaquetario en el RN dos veces al día. Si< 50.000 administrar Inmunoglogulina iv. (1g/Kg/día, durante dos días). • Si no mejoría prednisona: 2 mg/Kg/día en 3 dosis. • Si surge hemorragia grave o <10.000-30.000 plaquetas: Transfusión de plaquetas, irradiadas, 10-20 mL/Kg. • Exanguinotrasfusión.

39. Tratamiento: trombocitopenia aloinmune • Ecografías seriadas de control desde la 20 semana, cordocentesis y confirmación de trombocitopenia y la existencia de anticuerpos. • Si es necesario: transfusión de plaquetas • Inmunoglobulina iv. a la madre en el tercer trimestre con o sin corticoides • Cesárea electiva, ¿? Aunque no disminuye la HIV. • Previo al nacimiento: extracción de 500mL de sangre completa antes del parto, separar las plaquetas (reintroduciendo de nuevo los eritrocitos a la madre), lavarlas y suspenderlas de nuevo en plasma de tipo AB (60 mL). • Momento parto recuento plaquetario fetal. • Si en sangre de cordón trombocitopenia: • Transfusión de plaquetas de la madre previamente irradiadas. • Gammaglobulina iv. altas dosis 3-4 días (1 gr/Kg). • Prednisona, si no existe mejoría • Exanguinotrasfusión con sangre irradiada para eliminar los aloanticuerpos maternos. Debe hacerse recuento plaquetario seriado y ecografía craneal.