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Seminario: Esquizofrenia (e Hª Clínica)

Seminario: Esquizofrenia (e Hª Clínica). Prof. Paz García-Portilla. Hoja de datos básicos. Demográficos CAF, varón Fecha consulta: 29-11-94, derivado del HUCA (18-11) Fecha nacimiento: 1975 (edad: 19a) Soltero, reside con sus padres Estudiante de FP2 – 1º informática Clínicos

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Seminario: Esquizofrenia (e Hª Clínica)

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Presentation Transcript

  1. Seminario: Esquizofrenia (e Hª Clínica) Prof. Paz García-Portilla

  2. Hoja de datos básicos • Demográficos • CAF, varón • Fecha consulta: 29-11-94, derivado del HUCA (18-11) • Fecha nacimiento: 1975 (edad: 19a) • Soltero, reside con sus padres • Estudiante de FP2 – 1º informática • Clínicos • Administrativos • Domicilio • MAP

  3. Motivo de consulta • Derivado desde URG del HUCA donde fue visto el 18/11 con diagnóstico de 1º episodio psicótico

  4. Hª actual • Desde Septiembre: • Dormía mal • Pensaba mucho en cosas que habitualmente no me preocupaban: el trabajo, los amigos, estudios .. • Estaba más nervioso • Familia: además de intranquilo estaba como “ido”, “tardaba mucho tiempo en contestar”, “le hablabas y él como si estuviese en su mundo”

  5. Hª actual • Octubre-noviembre: • Pensamiento • Contenido: • Sensación de estar siendo perjudicado, sobre todo por sus amigos • Interpretaciones autorreferenciales de actuaciones-gestos de personas por la calle • Forma y curso: bloqueos, bradipsiquia • Sensopercepción • Probables alucionaciones audotivas: voces que le llaman por su nombre

  6. Hª actual • Octubre-noviembre: • Tras el tto farmacológico pautado en URG mejoría importante, especialmente del sueño • Acudió por insomnio total y desbordamiento de la situación

  7. Exploración psicopatológica • C-O-C. Discurso normal. Buen contacto, afectividad conservada • Describe la situación pasada haciendo crítica de sus delirios, aunque comenta que aún de vez en cuando le viene alguna idea rara y “no deja el vaso a nadie” ... • Su madre comenta que todo esto le pasó porque estaba con catarro, le recetaron antibióticos y bebió alcohol

  8. Problemas de la exploración psicopatológica • Objetivo: determinar los signos y síntomas • Signos: lo objetivo –datos y hechos-, se puede percibir por algún sentido. Lo FIABLE • Inspección: vista • Palpación: tacto • Percusión: tacto y oído • Auscultación: oído • Síntomas: lo subjetivo –la psicopatología-. POCO FIABLE. • De quién?: del paciente • Áreas psíquicas a explorar

  9. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Nivel de conciencia y funcionamiento cognitivo • Comportamiento durante la entrevista • Pensamiento • Contenido • Curso y forma • Sensopercepción • Afectividad • Ansiedad • Psicofisiología: sueño, alimentación y sexualidad • Auto y heteroagresividad • Conciencia de enfermedad

  10. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Contenido del pensamiento: “No deja el vaso a nadie” ... • Amigos gorrones? Tacaño? .... • Escrupuloso? Miedo a contagio, asco, .... • Delirante? Le van a echar algo para envenenarle, .... • Hª actual: el paciente refiere sensación de estar siendo perjudicado, especialmente por sus amigos

  11. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Contenido del pensamiento: • Hª actual: el paciente refiere sensación de estar siendo perjudicado, especialmente por sus amigos • Motivo: por qué a él? es especial? • Modo: cómo lo hacen? en qué lo nota? • Fín: qué quieren lograr? qué quieren de él? qué quieren hacerle? • Quiénes: sólo sus amigos? todos o unos pocos? su familia? otras personas de la calle? • Hª actual: interpretaciones auto-referenciales de actuaciones-gestos de personas por la calle

  12. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Curso y forma del pensamiento: • Discurso normal

  13. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Alteraciones sensoperceptivas: ???? • Hª actual: Posiblemente alucinaciones auditivas en forma de voces que le llamaban por su nombre

  14. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Afectividad • Afectividad conservada: no embotamiento afectivo • ¿afectividad inadecuada? • Estado de ánimo? • ¿eutímico? • ¿depresivo? – IDEACIÓN SUICIDA • ¿hipomaníaco? ???

  15. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Ansiedad: • Ansiedad psíquica • Ansiedad somática • Hª actual: Estaba mas nervioso ???

  16. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Psicofisiología: Sueño • Hª actual: • Dormía mal • Con el tto pautado en URG, donde acudió por insomnio total, mejoría importante especialmente del sueño ???

  17. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Psicofisiología: Apetito • “No deja el vaso a nadie” ... • ¿Cómo es su apetito? • ¿No come? ¿No deja que le preparen la comida? ???

  18. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Psicofisiología: Sexualidad ???

  19. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Auto y heteroagresividad • Hª actual: Sensación de estar siendo perjudicado, especialmente por sus amigos • Exploración: no deja el vaso a nadie ... • ¿Piensa defenderse de sus amigos de algún modo? • ¿Piensa evitar su sufrimiento de algún modo? ???

  20. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Funcionamiento cognitivo ???

  21. Problemas: Áreas psíquicas a explorar • Conciencia de enfermedad • ¿Qué cree que le está sucediendo? ¿A qué cree que se debe? • ¿Por qué acudió a URG y ahora al CSM? ¿Cómo le pueden ayudar los médicos? • ¿Por qué toma el tratamiento? ¿Para qué le viene bien? ¿Piensa que le ayuda? ¿Piensa seguir tomándolo? • ¿Planes para el futuro? ???

  22. Antecedentes personales • No enfermedades actuales. No HTA. No diabetes. No alergias. • No antecedentes psiquiátricos previos • Hábitos tóxicos? Tabaco, OH, otras drogas • Nació de parto por cesárea. Norefieren alteraciones en desarrollo / aprendizaje • Buena socialización, extrovertido, cariñoso • No plantea problemas de relación. Su madre dice “es mas bueno de lo que debiera” • ¿A qué se refiere? ¿Qué quiere decir?

  23. Complicaciones obstétricas Volumen del hipocampo izquierdo Controles Todos los familiares Esquizofrenia familiar Sin complicaciones Con complicaciones La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y correlaciona con la esquizofrenia Cannon, 2002

  24. Historia familiar • Padre: 46a. Vigilante nocturno y transportista. Muy nervioso y preocupadizo • Hª en el centro • Madre: 45a. Ama de casa. Psicótica • Hª en el centro: cuadro depresivo paranoide. Ingresada en 1980 en el H Psiquiátrico y posteriormente en clínicas psiquiátricas privadas • Hermana de 10 a. Estudia EGB • Salvo madre no refieren AF psiquiátricos

  25. Gen 1 Genotipo A Gen 2 Genotipo B Gen 3 Genotipo C Gen 4 Gen 5 Genotipo D Gen 6 Esquizofrenia • Embarazo • Parto • Nutrición • Virus • Alteraciones cognitivas • Ansiedad social • Aislamiento • Ideas abstractas • Estrés • Drogas • Otros Esquizoafectivos Psicosiscicloide Trastornobipolar

  26. Estrategia terapéutica • Haloperidol gotas 10-10-10 • Sinogan 25 mg 0-0-1 a días alternos • Akineton 1-0-0 • Acudió a un psiquiatra privado hace unos días (pues le parecía excesivo el tiempo de espera) quien pautó Akineton por Acatisia

  27. Valoración del cuadro clínico y social • Esquizofrenia paranoide (F20.0)

  28. Esquizofrenia – CIE-10Criterios básicos • Síntomas característicos durante un mes • Si está presente un trastorno afectivo, debe ir precedido por un mes de síntomas característicos • No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni abuso de sustancias OMS

  29. Síntomas característicos • Al menos uno de los siguientes: • Eco, bloqueo o difusión del pensamiento • Delirios de control, influencia o pasividad; percepción delirante • Voces comentando o discutiendo, voces que proceden de algún lugar del cuerpo • Delirios persistentes que sean culturalmente inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o política, o los poderes sobrenaturales Continúa OMS

  30. Síntomas característicos (cont.) • O, al menos, dos de los siguientes: • Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de delirios • Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio • Conducta catatónica • Síntomas «negativos» como apatía importante, empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales OMS

  31. Seguimiento

  32. Evolución de las esquizofrenias Etapas de la enfermedad Premórbido Prodrómico Residual/estable Inicio/deterioro Sano   Signos ysíntomas 10 20 30 40 50 Gestación/nacimiento Pubertad Años Lieberman y cols., 2001

  33. Impacto de la esquizofrenia • Mayor riesgo de: Abuso de sustancias, Problemas mentales concomitantes, Muerte prematura • Nivel de funcionamiento muy deficiente • Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma el suicidio • Desempleo e índice de pobreza elevado • Ausencia de relaciones sociales • Sufrimiento para familiares y cuidadores

  34. II. Negativos EmbotamientoApatíaAnhedonia I. Positivos Delirios/alucinacionesDesorganizaciónCatatonía III. Cognitivos AtenciónMemoriaFunciones ejecutivas Síntomas centrales de la esquizofrenia Alteraciones de la conducta Disfunción sociolaboral, familiar e interpersonalPérdida de autonomía IV. Afectivos DisforiaDepresiónAutolisis

  35. 7-12-94 (10 días después) • Subjetivamente se encuentra “mucho mejor”, “ya lo veo todo normal ...” Única dificultad: “cuando salgo vuelvo antes para casa, parece que no me lo paso igual de bien, puede ser porque ahora no puedo beber ...” • Comentario del tío: “día a día se le ve volver a ser como era antes” • No referencias ni perspicacias • Intentar reiniciar la actividad académica • Tratamiento: Haloperidol 5-5-5 y Akineton 1-0-0

  36. 9-2-95 • No acude a consulta • Está ingresado en Cirugía plástica por quemaduras en relación a accidente doméstico

  37. 5-4-95 • Desde antes del ingreso en Q ya no tomaba tto: “estaba bien y no lo necesitaba” • Hace 1 semana salió con los amigos y bebió demasiado. Desde entonces: • Insomnio • Angustiado: piensa que le han puesto algo en la bebida, estrógenos, y tiene los efectos de ellos – “siento que se me cae el pelo, que estoy impotente y me están creciendo los pechos” • No comenta alteraciones sensoperceptivas • También piensa que los amigos que le administran esteroides se ríen de él

  38. 5-4-95 • Muy angustiado todo el día comprobando frecuentemente sus “supuestas deformaciones” • Dudosa conciencia de enfermedad • Acepta el tto • Haloperidol gotas 10-10-15 • Sinogán 25 mg 0-0-1

  39. 5-5-95 • Acudieron a URG y a un urólogo privado por la impotencia • Les dijo que era todo de “psicosis” pero para que quedaran mas tranquilos les realizó unas pruebas hormonales • El paciente está menos angustiado, ya hace crítica de sus “pensamientos”, incluso mejor de la impotencia. Sale con sus amigos sin suspicacias • Su madre muy angustiada, ha empezado a no dormir y aumentó el tto (Haloperidol y Etumina) • Mismo tto. No efectos 2º

  40. 29-5-95 • No ideación delirante ni alteraciones sensoperceptivas. Hace crítica de lo pasado • Se queja de pensamiento enlentecido con disminución de la capacidad de reacción ¿Haloperidol? • Resultado de las hormonas normal • Sueño bien • No efectos 2º (salvo posiblemente el anterior) • Tto: Haloperidol 10-10-15 • Hago informe para el Sº Militar

  41. Premórbidos Deterioro o defecto Asociados con síntomas positivos Asociados con síntomas afectivos Asociados con síntomas extrapiramidales Asociados con privación ambiental Síntomas negativos Déficit o primarios persistentes Secundarios

  42. 22-3-96 • Asintomático • Tto: Haloperidol (5-0-10)

  43. Retorno: 7-02-02 • 27a, soltero. Acude con la madre • Desde hace 5 años tiene una empresa y trabaja como autónomo, conduce un camión de transportes • La madre refiere que al mandarle que no saliera le agredió –ella dice que un puñetazo él un empujón- y llamó a la Policía. Refiere abuso de tabaco, alcohol y termalgín. Además últimamente habla solo por el pasillo, pierde el móvil o las llaves, desconfiado

  44. Retorno: 7-02-02 • No sale nada desde hace 3 a. La madre dice que “va a su bola”, que se aísla, que antes hablaba con ella y su hermana y ahora “está con su padre como si fuera pegamento”, le nota irritable y dice que enciende la luz por la noche • En situación de IT. Va a vender el camión • Tto: Risperdal 3 mg 0-0-1

  45. 21-3-2002 • Acude con el padre, quien confirma que cuando le da la crisis el paciente se pone violento • Sacó carnet de conducir de 1ª especial a los 21 años después del tto en CSM. En la empresa sabían que había estado a tto según refiere el padre. Bien en la empresa aunque al final “había que andar con regalos y sobornos” para que le mantuvieran en el puesto • Desde hace unos 6 meses no quería ir solo a trabajar y cada vez le presionaban más hasta que le despidieron, tras lo cual esta inquieto, daba puñetazos, se enfrentó a la familia

  46. 21-3-2002 • El padre refiere que habla solo, se ríe solo, no quiere salir de casa si no es con él, no quiere dormir solo en su habitación por lo que duerme en una habitación de 2 camas con su padre. Sugiere la posible necesidad de ingreso • El paciente trata de controlarse y niega síntomas. Vagamente admite estar quizás mas nervioso • Tto: Risperdal 6 mg 0-0-1

  47. 9-4-02 • Acude con el padre, refiere que consultó con un psiquiatra quien sólo con verlo le hizo la observación de que podía ser agresivo. “Si acaso le dan mas de ralo en ralo esas depresiones”. • Llama el padre “depresiones” o “brotes” a cuando el paciente se empeña en querer para a comer un pincho o ir por una desviación en la carretera y tiene que hacerlo inmediatamente porque si no se pone agresivo, se le tiró al cuello en una ocasión.

  48. 9-4-02 • El paciente racionaliza el querer estar continuamente con el padre por temor a perder el control de sí mismo y agredir a alguien (antiguos empleadores), pero se queda sin argumentos para su conducta de querer que el padre duerma en su misma habitación, encender la luz por la noche, y poner una silla trabando la puerta del dormitorio. • Lo de reírse él solo es porque se acuerda de caras y no puede parar de reír. De hablar solo no da explicación.

  49. 9-4-02 • El padre opina que los disgustos de chocar el paciente con la madre le perjudican y “se le pone la mirada encendida”. • Tto: Risperdal 6 mg 0-0-1, Sinogan 25 mg 0-0-1

  50. 30-4-02 • La madre refiere que el paciente ha mejorado mucho, “está empezando a ser el de antes”. Se queja de que está todo el día con el padre, a veces bebe y ese día no toma el tto. • El padre no le encuentra tan mejorado como la madre. Comenta también que el hijo es reacio a tomar el tto. • El paciente no acepta tto inyectable

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