TEMA 3: CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA

1. TEMA 3: CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA ALTERACIONES HOMEOSTATICAS (HIDROELECTROLÍTICAS Y ACIDO-BASICAS) EN EL PACIENTE QUIRURGICO

2. Composición Hidro-Electrolítica y sus alteraciones

3. PRINCIPALES DEFINICIONES : 1.- La Homeostasis es la característica de un sistema abierto o cerrado, especialmente en un organismo vivo, que regula su ambiente interno para mantener una condición estable y constante. Descubierta por Claude Bernard (S.XIX), padre de la Fisiología. El término homeostasis fue acuñado por el biólogo Walter Cannon, premio Nobel en los ´30 LA HOMEOSTASIS ES ≈ EQUILIBRIO 2.-La Osmorregulación es la forma activa de regular la presión osmótica del medio interno, para mantener la homeostasis de los líquidos del cuerpo. Evita que el medio interno llegue a estados demasiado diluidos o concentrados. La Osmorregulación no es más que la regulación del agua al interior del cuerpo humano, y realiza esta acción por diversos mecanismos, relacionados mayoritariamente con los órganos riñón y corazón. Intervienen: Hipotálamo (ADH), Riñón (Renina/Angiot.), Glándula Suprarenal (Aldosterona) y Corazón (Péptido natriurético auricular) 3.- La presión osmótica es la medida de la tendencia del agua para moverse de una solución a otra por medio de la ósmosis.

4. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA

5. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA OSMOLALIDAD -Propiedad física de una solución, que depende del tipo y cantidad de solutos / unidad de disolvente –agua-(mOsm/Kg). Osmolaridad es = pero expresado en [soluto]/L disolvente. -Tonicidad: relación entre la Osmolalidad Extracelular con la Intracelular = 280-290 mOsm/L. Este equilibrio permite el Libre paso de agua a través de las membranas biológicas (celulares). -El movimiento de agua que provoca un soluto depende de la Dificultad con la que ese soluto atraviese la membrana celular (Urea?, Manitol?, Glucosa?, Etanol?, Na, K.....).

6. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA PRINCIPALES EQUILIBRIOS QUE DEBEN MANTENERSE: *TEMPERATURA: Termoreceptores: sudoración, contracción muscular, vaso-contractilidad… *HIDRO-ELECTROLITICO…. *VOLUMEN TOTAL DE AGUA CORPORAL…. *ACIDO-BASICO….

7. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA PRINCIPALES EQUILIBRIOS QUE DEBEN MANTENERSE: *EQUILIBRIO DE MASAS ELECTRICAS: Catiónicas Si Na+, deben (K+, Ca++ y Mg++). *EQUILIBRIO ELECTRICO (Electroneutralidad): Na+, deben Aniones (CO3H-). *BALANCE ELECTRICO DE MASAS: Si CO3H-, deben Cl- y PO4H= *EQUILIBRIO DE LA “K” DISOCIACION DEL H2O: Las variaciones en {H+} deben compensarse con las de {OH-} ({H+} x{OH-} = 10-14

8. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA COMPOSICION DEL ORGANISMO: H2O - CORPORAL: 75% PESO EN LACTANTES ±50% EN > 65 AÑOS -70% ES H2O AICelular Y EL 30% AECelular. -AEC: INTERSTICIAL (±75%)+ INTRAVASCULAR (±25%) LA IMPORTANCIA DEL ESPACIO TRANSCELULAR (3ºEsp.)EN CIRUGIA Muy variable, en Condiciones Patológicas

9. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA COMPOSICION DEL ORGANISMO: SOLUTOS: Citosol (meq/L)Plasma (meq/L) K+ 140 4 Na+ 12 145 Cl- 4 115 HCO3- 12 24 Aniones(Ph,Sulfatos, Prot) 138 9 Mg 2+ <1 1,5 Ca 2+ <0,0002 <2 Las Cel. Tubul. reabsorben 95% del H20 y Electrolitos filtrados

10. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA CONTROL DEL VOLUMEN PLASMATICO: 1º: ENTRE LOS ESPACIOS IV E ITS, A TRAVES DE LA MICROCIRCULACION (membranas semipermeables) 2º: ENTRE LOS ESPACIOS LINFATICOS E IV/ITS.

11. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA CONTROL DEL MOVIMIENTO DE LIQUIDOS Y DEL FLUJO DE SOLUTOS A TRAVES DE LA MEMBRANA CAPILAR: (Movimiento entre IV e ITS) Ecuación de Starling:Jv = Lp S {(Pc – Pi) – σ(COPp – COPi)} *Lp S=Permeabilidad del agua y S=superficie disponible permeable H2O. Se representa o unen en el llamado CFC (coeficiente de filtración capilar) *Jv=Flujo de líquido transcapilar (movimiento neto) *P=presión hidrostática. 10-12mmHg *i=intersticial. c=capilar. p=plasma. *COP=presión coloidosmótica. 8-10mmHg *σ = valor entre 0 y 1 (eficacia de la membrana frente a las proteínas plasmáticas) Presión coloidosmotica del plasma=25-30mmHg (por la albúmina). I.V: Pp y Pc. COPp y S:superficie capilar disponible I.Ts: σ,Pi y COPi Jv

12. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA CONTROL DEL VOLUMEN PLASMATICO: A TRAVES DE LAS MEMBRANAS MICROVASCULARES SEMIPERMEABLES. CONSTAN DE CELULAS ENDOTELIALES ADHERIDAS A LA MEMBRANA BASAL DE COLAGENA Y OTRAS MACROMOLECULAS ESTRUCTURALES

13. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA Pérdidas insensible Pérdida insensible

14. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA REGULACION DE LA OSMOLALIDAD -CEREBRO: Secreción de HAD (Arg-Vasopr) y Regulador Sed (Osmoreceptores del Tallo encefálico): Osmolalidad HAD -RIÑON: ¿función renal normal?. *HAD Reabsorción H2O en los túbulos * Secreción de HAD Retención de agua *La HAD también es estimulada por Hipovolemia e Hipotensión *También HAD por dolor Tensión emocional. *Secrecion RENAL de ALDOSTERONA *Activación RENAL del sistema RENINA/ANGIOTENSINA. Osmolalidad(Calculada): {2Na+Urea / 2,8} + {Glucosa/18}≈280/300

15. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA: RELACION INTERORGANICA EN EL SISTEMA RENINA/ANGIOTENSINA

16. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA: RELACION INTERORGANICA EN OTROS SISTEMAS REGULATORIOS -Secreción ADH -Estímulos Suprarrenales -Presoreceptores… Factor Natriuretico Auricular -Respuesta a ADH -Respuesta a Aldosterona -Renina/Angiotensina… -Produccion Aldosterona -Mineralocorticoides -Cortisol….

17. TIPOS DE DESHIDRATACION: % DE AGUA PERDIDA/P.C.T PCT=PESO CORPORAL TOTAL -HIPO-OSMOLAR -HIPER-OSMOLAR -ISO-OSMOLAR GRADO I 5% 5% 5% GRADO II 10% 10% 10% GRADO III 15% 15% 15% CLINICA PRINCIPAL EN LAS DESHIDRATACIONES, SEGÚN EL Gº: *% de pérdida de peso (respecto del PCT) *Grado de orientación, irritabilidad (incluso convulsiones en la HiperT.-GºIII) *Piel y Mucosas ± Secas. Párpados (ojos)± hundidos. *Signo del pliegue cutáneo (GºII en lactantes y GºIII en adultos. ¿Ancianos?) *Volumen de diuresis/h y 24h y Concentración de la orina. Grado de Sed *Hipertermia, especialmente en las Hpertónicas (Febrícula). Taquicardia. *Grados de shock y su clinica *ANALITICA HIDROELECTROLITICA:{Na, Cl,K, Ca, Mg, PT, Alb, Htº…}

18. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA CLINICA GENERAL MAS RELEVANTE, EN LA HIPO E HIPER-HIDRATACION:

19. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPOTONICIDAD:Osmol. Suero(Calculada): {2Na+Urea / 2,8} + {Glucosa/18} CAUSAS DE HIPOTONICIDAD: HIPONATREMIA:<130meq/L -Agitación/confusión, convulsiones, hipotensión postural, orina concentrada (a concentraciones menores de 120mEq/L) -En coma hiperglucémico, solo corregir la glucemia -Buscar: Edema, ascitis…y disminución del volumen. Buscar un Sindr. Secreción inadecuada de HAD. -Descartar Ins. Renal, Coma diabético. -Descartar Intoxicación hídrica por infusión y/o absorción (Ejs: Iatrogenia, en resecciones de próstata…)

20. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPOTONICIDAD:Osmol. Suero(Calculada): {2Na+Urea / 2,8} + {Glucosa/18}CAUSAS DE HIPOTONICIDAD/HIPONATREMIA:<130meq/L -HIPOVOLEMICA: Edema por quemaduras, Peritonitis o Abdomen abierto, Administración de diuréticos en Pac. crítico… Valorar los vómitos y aspiración gástricos, fístulas entéricas o Linfáticas prolongadas… TRATAMIENTO: EXPANDIR EL VOLUMEN I.V., siempre con SOLUCIONES ISOTONICAS (154mEq/L). -HIPERVOLEMICA: Edema, ascitis, Sindr. Nefr./Cirrosis (Volumen IV disminuido). TRATAMIENTO: ADMINISTRACIÓN DE H2O Y CORREGIR LA INSUFICIENCIA RENAL (Dialisis?).

21. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPOTONICIDAD:Osmol. Suero(Calculada): {2Na+Urea / 2,8} + {Glucosa/18}CAUSAS DE HIPOTONICIDAD/HIPONATREMIA:<130meq/L -EUVOLEMICA: SINDROME DE SIADH *Síndromes Neoplásicos (Ca. pulmonares, cerebrales, cuello…) *Infecciones generalizadas. *Trastornos graves del SNC: traumáticos, edemas, encefalitis… TRATAMIENTO: *antagonistas de la HAD (Demeclociclina, Li) *Furosemida+reposición con soluc. Salina hipertónica…ml a ml -HIPONATREMIA POSOPERATORIA: -Dolor y tensión p.o., liberan HAD (convulsiones p.o.). -Más predispuestas las mujeres menstruantes y en p.o. grave. -También están más predispuestos los RN y lactantes. TRATAMIENTO: PREVENIR Y DISMINUIR LOS LIQUIDOS EN EL P.O., DEPENDIENDO DE LAS PERDIDAS I.OP.

22. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA

23. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPERTONICIDAD:Osmol. Suero(Calculada): {2Na+Urea / 2,8} + {Glucosa/18}CAUSAS DE HIPERTONICIDAD: Na>140meq/L -HIPERNATREMIA: *Intoxicación por etanol (diuresis hipoosmolar) *Diabetes insípida (Diuresis hipoosmolar) *Hipodipsia *Otros déficits de ingesta (coma, déficits neurológicos… *Fiebre y sudoración prolongadas con baja ingesta… *Deshidratación Hipertónica (Ingesta excesiva de solutos…) TRATAMIENTO: REHIDRATACION LENTA, para evitar el EDEMA CEREBRAL

25. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPO E HIPERPOTASEMIA: K+ (<3,5 y >5mEq/L) *El K es el principal catión intracelular. Para mantener la neutralidad electroquímica, los aniones intracelulares son Aniones orgánicos (fosfatos orgánicos). *Es el otro miembro principal de la Bomba Na/K de membrana (Na-K-ATPasa). *La función renal es determinante en la regulación del K+ (se reabsorbe en los túbulos prox., bajo control de la Aldosterona) *Los niveles séricos se ven influidos por la Acidosis y la Alcalosis Tanto metabólicas como respiratorias.

26. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPERPOTASEMIA (Hipercaliemia): >5mEq/L *La hiperpotasemia induce arrirmias graves: ondas T acuminada, + prolongación de PR. *La causa mas importante de Hipercaliemia es la Ins. Renal *En el paciente quirúrgico, la hipercaliemia puede ser debida A la Reperfusión de un lecho isquémico, asociado a acidosis grave *En el líquido extracelular se intercambian el K+ y el H+: Acidosis, Kaliemia+. Pero si la acidosis , el H+ entra en la célula y sale K, luego la caliemia. TRATAMIENTO: ADMINISTRACION DE BICARBONATO + GLUCOSA + INSULINA. LUEGO, ENEMAS DE RESINAS. SI HAY INS. RENAL, PRACTICAR DIALISIS.

27. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA HIPOPOTASEMIA (Hipocaliemia): K < 3,5mEq/L. *La hipopotasemia induce rápidamente arritmia cardíaca. También debilidad muscular. *Etiología: pérdidas renales (iatrogenas: Ej, furosemida). Diarreas (Infecciosas, por adenomas vellosos…). ALCALOSIS METABÓLICAS: en cirugía, por vómitos gástricos. *En el Riñón, se intercambia el K+ por H+: En la alcalosis metab.: las pérdidas de H+: en el riñón, se excreta K+ para retener H+. TRATAMIENTO: CORREGIR LA ALCALOSIS, LA DESHIDRATACION Y ADMINISTRAR, MUY LENTAMENTE, EL K+.

28. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA CALCIO: HIPER E HIPO…calcemia. *Ca sérico: controlado por PTH/Calcitonina y Vit.D. Además por la {Albumina}, las desviaciones Ac-Ba y la Ins. Renal *La hipercalcemia aguda puede estar relacionada con algunos Cánceres (mileoma múltiple, Ca próstata… *En el paciente quirúrgico, la hipocalcemia puede deberse al SIC. *TRATAMIENTO: En la hiper.: diuresis forzada + Sol. ClNa0,9% En la Hipo.: infusión de sales de Ca (ClCa…)

29. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA MAGNESIO:HIPER E HIPO. *Sobre todo se observa en pacientes con Ins. Renal. Y se exacerba con medicamentos antiácidos. *la hipoMg suele acompañar a la hipoCamia grave. *Tiene estrecha relación con el Ca, bloqueando su entrada en la célula cardíaca (insuficiencia cardíaca de la hiperMg. *Disminuye el Mg en las diarreas y uso de diuréticos. Así como en los diabéticos con diuresis osmótica por glucosuria. *TRATAMIENTO: La hipoMg se trata con SO4Mg diluido IV, además de tratar la hipoCamia acompañante.

30. EQUILIBRIO ACIDO-BASICO Y SUS TRASTORNOS

31. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA EQUILIBRIO ACIDO BASICO: Recuerdo PRINCIPALES EQUILIBRIOS QUE DEBEN MANTENERSE: *EQUILIBRIO DE MASAS ELECTRICAS: Catiónicas Si Na+, deben (K+, Ca++ y Mg++). *EQUILIBRIO ELECTRICO (Electroneutralidad): Na+, deben Aniones (CO3H-). *BALANCE ELECTRICO DE MASAS: Si CO3H-, deben Cl- y PO4H= *EQUILIBRIO DE LA Cte. DISOCIACION DEL H2O: Las variaciones en {H+} deben compensarse con las de {OH-} ({H+} x{OH-} = 10-14

32. EQUILIBRIO ACIDO BASICO: Recuerdo pH:< 7,35 > 7,45: EN SANGRE ARTERIAL… …o capilar en niños. Nunca en sangre venosa {H2CO3 } {HCO3 } x{H+} SI LAS VELOCIDADES SON = EQUILIBRO (Ke) o Constente de Disociación K{H2CO3 }= {HCO3 } x{H+} / {H2CO3 } DISOCIACION DEL BICARBONATO: KHCO3Na= O También: {H+} = K{H2CO3 }{HCO3 } x/ {H2CO3 } Velocidad de disociación Velocidad de resíntesis

33. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA EQUILIBRIO ACIDO BASICO CLASIFICACION DE LOS DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE ACIDOSISALCALOSIS (pH:< 7,35) (pH:> 7,45) *METABOLICA *RESPIRATORIA COMPENSADA (?)

34. EQUILIBRIO ACIDO BASICO: METABOLICA ACIDOSIS METABOLICA:(pH:< 7,35) ETIOPATOGENIA: *EXCESO DE APORTE: Intoxicación salicílica, de Etilenglicol, Fosfatos ácidos… *PRODUCION ENDOGENA EXCESIVA: Cetoacidosis diabética, hepática… Producción de Ac. Láctico en la Hipoperfusión tisular, en la Hipoxia y en el Shock, *DISMINUCION RENAL DE LA ELIMINACIÓN DE HIDROGENIONES… Y EN LA RETENCION DE BICARBONATOS: Fracaso renal agudo o crónico, necrosis túbulo-intersticial… *PERDIDAS DE BASE TAMPON: Pérdidas digestivas de bicarbonatos: Diarreas graves, Fístulas digestivas o Drenajes y Aspiraciones biliopancreáticos/biliares, En las Uretero-Sigmoidostomías, Intoxicación por diuréticos, Enf. Addison…

35. EQUILIBRIO ACIDO BASICO: METABOLICA ACIDOSIS METABOLICA: pH: < 7,35+ Bicarbonato y Bases, con pCO2 Normal FISIOPATOLOGIA Y CLÍNICA: * DE LA APETENCIA DE O2 POR LA Hb. : Hay Vasoconstricción Arteriolar y Vasodilatación Venular perfusión tisular *Respiración de Kussmaul, confusión e hipotensión. *Puede el K+ (y la Urea) ó en diarreas. *En la orina, hay acidosis (pérdida de amoniaco y de H+) COMPENSACION RESPIRATORIA: pH y pCO2 y los Bicarbonatos TRATAMIENTO: ETIOLOGICO + FLUIDOTERAPIA + BICARBONATO (?)

36. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA EQUILIBRIO ACIDO BASICO: METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA:(pH:> 7,45) ETIOPATOGENIA: *EXCESO DE APORTE: Ingesta excesiva de CO3Na2, otros álcalis abdosrb. *PERDIDA EXCESIVA DE ACIDOS (la causa +frecuente): Vómitos y/o Aspiraciones gástricas. *DEPLECCION EXCESIVA DE K+

37. EQUILIBRIO ACIDO BASICO: METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA: (pH:> 7,45)+ Bicarbonato y Bases o pérdidas de H+ FISIOPATOLOGIA Y CLÍNICA: *HIPOVENTILACION *EXCITABILIDAD MUSCULAR/TETANIA ± Manifiesta ( Ca= por alcalosis) *pH > 7,45, CO3= , Cl-, pCO2, K+, Orina muy alcalina ( CO3=). TRATAMIENTO: ETIOLOGICO + FLUIDOTERPIA CON SOL. SALINA ISOTONICA (0,9%)

38. EQUILIBRIO ACIDO BASICO: RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA:(pH:< 7,35 por pCO2): Aguda o Crónica ETIOPATOGENIA: TRASTORNO ALVEOLO-CAPILAR. *DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO: intoxicación, trauma encefálico, ICTUS, Accidente anestésico, infecciones del SNC… *CAUSAS PERIFERICAS: parálisis de los músculos respiratorios, Trauma Torácico, Atelectasias, Enfisemas, Edema pulmonar, Bronconeumosías y Bronquiolitis, Fibrosis pulmonar, Ins. Card. Derecha….y control inadecuado de La Ventilación mecánica (iatrógena) CLINICA: LA DE SU PROCESO DE BASE + DISTRESS RESPIRATORIO: Disnea, Tos, Cianosis, Sopor-Obnubilación-coma…(grados I-II-III). pH< 7,35+ pCO2, K+ TRATAMIENTO: EL DE SU PROCESO DE BASE + AUXILIO VENTILATORIO (FiO2=1, Ventilación mecánica con o sin IET, Fluidoterapia adecuada…

39. EQUILIBRIO ACIDO BASICO: RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA:(pH:> 7,45 por pCO2) ETIOPATOGENIA: *HIPERVENTILACION NERVIOSA: Histeria, Drogas estimulantes del C.Resp, Encefalitis, TCE, Anemias, Hipertermia… *IATROGENA, EN LA VENTILACION MECANICA MAL CONTROLADA. CLINICA: LA DE SU PROCESO DE BASE + HIPERVENTILACION+ Tetania, mareo… pH, pCO2 y del CO3=, también Na- y K-. ORINA ALCALINA CON Cl- TRATAMIENTO: EL DE SU PROCESO DE BASE + RESPIRACION EN BOLSA + Corregir los Errores de la Ventilación mecánica, Fluidoterapia adecuada…

40. CONTROL DEL MEDIO INTERNO EN CIRUGIA EQUILIBRIO ACIDO BASICO EJEMPLOS: -POR HEMORRAGIA. -POR ISQUEMIA/HIPOPERFUSION -DESHIDRATACION:-POR DIARREA, -POR FISTULAS DIGESTIVAS…. -PERDIDAS DE CONTENIDO GASTRICO -POR SEPSIS -POR TRAUMA TORACICO (DISTRESS RESPIRAT.