Brotes de H5N1 en 2005 y rutas de vuelo principales de aves migratorias Situación al

1. Brotes de H5N1 en 2005 y rutas de vuelo principales de aves migratorias Situación al 30 de Agosto del 2005

2. Rutas de vuelo de aves acuáticas en Norte América Dept de Salud y Servicios Humanos: www.pandemicflu.gov

4. Interés actual en la pandemia

5. Interés actaul en la pandemia

7. Parte IV: Brotes en humanos de H5N1

8. Influenza aviar A (H5N1), 1997 La influenza aviar causó 18 casos de influenza con 6 muertes en el área de Hong Kong. Expertos están interesados en que el virus puede mutar a una forma que incremente la transmisión de humano a humano.

9. La amenaza de pandemia del influenza H5N1 • Infección aviar en 9 países • 34 casos humanos y 23 muertes (68%) • Exterminados más de 100 millones de pollos • Infección aviar en • Hong Kong • 18 casos humanos y • 6 muertes (33%) • Exterminio de aves • de corral • Influenza aviar en 4 • países • 7 casos humanos y • 6 muertes (86%) • ¿Persona a persona? • Infecciones aviar H5N1 en curso 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

10. Países afectados con casos humanos confirmados de influenza H5N1 desde 2003 Turquía Casos:12 Muertes:4 Azerbaján Casos:8 Muertes:5 China Casos:18 Muertes:12 Iraq Casos:2 Muertes:2 Egipto Casos:14 Muertes:6 Viet Nam Casos:93 Muertes:42 Tailandia Casos:22 Muertes:14 Camboya Casos:6 Muertes:6 Djibouti Casos:1 Muertes04 Indonesia Casos:42 Muertes:33 Al 24 de Mayo del 2006; fuente: OMS/WPRO

11. Países afectados con casos huamnos confirmados de influenza H5N1 desde el 2006 Turquía Casos:12 Muertes:4 Azerbaján Casos:8 Muertes:5 China Casos:10 Muertes:7 Iraq Casos:2 Muertes:2 Egipto Casos:14 Muertes:6 Djibouti Casos:1 Muertes04 Camboya Casos:2 Muertes:2 Indonesia Casos:25 Muertes:22 Al 24 de Mayo del 2006, fuente: OMS/WPRO

12. Localización geográfica del Norte de Sumatra de casos confirmados al 29 de Mayo del 2006 en Indonesia Norte de Sumatra 7 casos (6 muertes) Karo

13. Casos acumulados de casos humanos confirmados de influenza aviar A/(H5N1) del 26 de Diciembre del 2003 al 24 de Mayo del 2006 Fuente: WHO Al 24 de Mayo del 2006.

14. Número acumulado de casos humanos confirmados de influenza aviar A (H5N1) del 26 de Diciembre 2003 al 24 de Mayo del 2006 Mortalidad: 43% Mortalidad: 65% Mortalidad: 70% Mortalidad: 100% Fuente:OMS Al 24 de Mayo del 2006

15. Número acumulado de casos humanos confirmados de influenza aviar A (H5N1) del 26 de Diciembre del 2003 al 24 de Mayo del 2006 Fuente:OMS Al 24 de Mayo del 2006

16. H5N1 identificado en aves y humanos en Nº de países (Del 26 de Diciembre del 2003 al 24 de Mayo del 2006) Fuente:OMS Al 24 de Abril del 2006

17. Naciones con casos confirmados de influenza aviar H5N1 (19 de Mayo del 2006) H5N1 en aves salvajes H5N1 en aves de corral y salvajes H5N1 en humanos Dept de Salud y Servicios Humanos: www.pandemicflu.gov

18. Parte V: Intervenciones

19. Red Global de Vigilancia de Influenza de la OMS Hace recomendaciones sobre la formulación sobre la vacuna de la influenza Estudios serológicos Agencias Nacionales Licenciadas Análisis antigénico y genético OMS CC Reactivos diagnósticos Cepas de vacuna Potencia de reactivos diagnósticos Aislamiento de cepa representativa de muestra clínica Centros Nacionales de Influenza Datos epidemiológicos y de enfermedad Fuente: Programa Global de Influenza OMS

20. Desarrollo de la vacuna de la influenza Kit de prueba diagnostica OMS Muestreo de pacientes Estudios séricos post/vacuna Aislamiento del virus; caracterización inicial Caracterización del virus OMS Remueve patogenicidad aviar Cepa aviar Cepa porcina (no huevo patogénico) Nueva variante del virus Aislamiento en cultivo de cúluas ¿Cosecha temprana de huevos? ¿Producción de cultivos de células? Desarrollo de vacuna de virus HGR Estandarización de reactivos Estudio clínico Manufactura de vacuna Liberación de vacuna Fuente: Programa Global de Influenza OMS

21. Vacuna de influenza pandémica Retraso entre la detección de la cepa pandémica y producción a gran escala de la vacuna Producción de vacuna 2 meses360 millones Proyección óptima Hoy Producción de lotes y pruebas ¿¿¿¿1-2 meses???? Desarrollo de prototipo de vacuna 1-2 meses 0 2 4 6 Meses Fuente: Programa Flobal de Influenza OMS

22. “Cuellos de botella” claves Reversa genética • “Pureza” de la cepa • Requerimientos de producción • Sistema de producción “HUEVO” • Bioseguridad • … • … Datos clínicos incrementan la disponibilidad de la vacuna Estudios clínicos Source: WHO Global Influenza Program

23. Capacidad de producción de la vacuna 70% de la producción global de vacuna está localizada en Europa (5 compañías) 50% de la producción se exporta fuera de Europa Fuente: Programa Global de Influenza OMS

24. Consumo de vacuna - 2000 Basado en Fedson; Aventis Pasteur Fuente: Programa Global de Influenza OMS

25. Vacuna • Retos: • H5 HA es pobremente inmunogénica comparada con los virus H3N2 o H1N1 • A la fecha las vacunas contra H5 requieren dos dosis o un adyuvante para inducir nivel necesario de anticuerpos neutralizantes • El virus de la influenza tiene una alta tasa de error por su evolución constante • Hay dos virus HPAI H5N1 revestidos circulantes • La capacidad de manufactura es limitada y los requisitos de licencias son rigurosos

26. Vacuna • Septiembre 16, 2005 – HHS • Nuevos encabezados • DHHS de USA compró $100 millones de vacuna aviar • La vacuna no ha sido aprobada por FDA • La dosis apropiada debe ser determinada • Protección para 2 a 20 millones de Norteamericanos

27. Vacuna • Candidato de vacuna inactivada: • Sanofi Pasteur ha desarrollado un candidato de vacuna H5N1 inactivada, sin adyuvante • Estudios doble ciego, aleatorizados, prospectivos (~450 adultos, 18-64 años) establecieron la necesidad de dos dosis ( títulos neutralizantes de 1:40) • Ahora se está probando en niños y ancianos • Candidato de vacuna viva, atenuada: • MedImmune desarrollará (bajo contrato con EUA) al menos una vacuna para cada una de los 16 HA • Candidato de vacuna ha sido desarrollada para H5 y H9 (estudios clínicos fase 1)

28. Vacuna • Sanofi Pasteur ha desarrollado un candidato de vacuna de H5N1 inactivado, sin adyuvante (virus aislado en Sur de Asia en 2004). Reportada en el NEJM • Entre mayor la dosis de la vacuna, mayor la respuesta inducida de anticuerpos. • De las 99 personas evaluadas en el grupo de dosis alta de 90 mcg, 54 % alcanzaron una respuesta de anticuerpos neutralizantes de 1:40 o mayor • Sólo 22 de los 100 evaluados quienes recibieron una dosis de 15 mcg desarrollaron una respuesta similar a la vacuna. • Generalmente, todas las dosis de la vacuna parecieron ser bien toleradas: • Casi todos los efectos adversos fueron leves. • La segunda dosis no causa más síntomas locales o sistémicos que la primera. • Eventos adversos sistémicos como fiebre, malestar, mialgias, cefalea, y nausea ocurrieron con la misma frecuencia en todos los grupos de dosificación y en el grupo placebo. • Pruebas de laboratorio no muestra anomalías clínicamente significativas.

29. Vacuna • Una vacuna nueva creada por ingeniería genética, desarrollada por científicos de CDC, es independiente de huevo y de adyuvante. • Hoelscher MA at al. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):475-81. • Una vacuna similar, vacuna influenza A basada en adenovirus, dirigida contra la proteína hemaglutinina (HA) de la cepa A/Vietnam/1203/2004 (H5N1)(VN/1203/04), aislada durante el brote letal en Vietnam entre 2003 y 2005. • Gao W et al. Protection of mice and poultry from lethal H5N1 avian influenza virus through adenovirus-based immunization. J Virol. 2006 Feb;80(4):1959-64.

30. Preventivos de la fusión de membrana (inhibidores M2) Amantidina (Symmetrel) Remantidina (Flumadine) Inhibidores de la neuraminidasa Zanamivir (Relenza) EUA compró $2.8 millones (podría tratar a 84,300 personas) Oseltamivir (Tamiflu) Peramivir (más potente in vitro)??? Quimioterapia

31. Relenza: Redujo la incidencia de la enfermedad en poblaciones jóvenes y mayores Primer estudio: Participantes de 18 años o mayores, la proporción de participantes que desarrollaron síntomas confirmados que era gripe aviar, fue del 6.1% para el grupo placebo y 2.0% del grupo de Relenza. El segundo estudio comunitario: reclutó personas de 12 a 94 años de edad (56% de los cuales eran mayores de 65 años). En este ensayo, el porcentaje de personas que desarrollaron síntomas, que se confirmó ser gtripe aviar fue de 1.4% en el grupo placebo y 0.2% en el grupo que usó Relenza. Quimioterapia

32. Tips sobre máscaras protectoras • Cubrebocas quirúrgico • Fácilmente disponibles y usadas comunmente para cirugías y procedimientos de examen • Máscara de alta filtración respiratoria • Filtro de disco de micro estructura especial que detiene partículas mayores de 0.3 μ. Estas mascaras se clasifican en:• resistente a aceite• no resistente al aceite • Entre más resistente al aceite, es mejor máscara. • Las máscaras tienen un número que indica su eficiencia en filtración. Por ejemplo, una máscara N95 tiene un 95% de eficiencia en filtrar partículas mayores de 0.3 μ bajo una frecuencia respiratoria normal. • La siguiente generación de máscaras son llamadas Nanomáscaras. Estas tienen la más reciente tecnología como la filtración 2H y la nanotecnología, las cuales son capaces de bloquear partículas tan pequeñas como de 0.027 μ.

33. Seguridad alimenticia • Cocinado convencional (temperaturas a o por arriba de 70°C en todos los productos alimenticios) inactivará el virus H5N1. • Carne de aves de corral adecuadamente cocinadas es segura de consumir. • El virus H5N1, si está presente en carne de aves de corral, no se inactiva por refrigeración o congelación. • Sacrificio y preparación en casa de aves enfermas o muertas para alimentación, puede ser peligros: esta practica deberá ser suspendida. • Los huevos pueden contener virus H5N1 tanto en el cascarón como en la clara y la yema. Huevos provenientes de áreas con brotes de H5N1 en aves de corral no deberán ser consumidos crudos o parcialmente cocidos (huevos tibios); huevos sin cocer no deberán usarse en comidas que no sean cocinadas. • No hay evidencia epidemiológica que indique que las personas se pueden infectar con el virus H5N1 por consumir aves de corral o huevos, adecuadamente cocinados. • El mayor riesgo de exposición al virus es a través del manejo y sacrificio de aves de corral vivas infectadas. • Prácticas de buena higiene son esenciales durante el manejo en el sacrificio y post-sacrificio para prevenir la exposición a carne cruda de aves o contaminación cruzada de la carne de aves a otros alimentos, superficie para la preparación de alimentos o el equipo.

34. Sobrevida del virus de la influenza en superficies* • (OMS) recomienda que superficies sean aseadas con: • Desinfectantes como hipoclorito de sodio en dilución al 1%, 5% de solución deberá ser diluida 1:5 en agua limpia de materiales contaminantes como sangre o fluidos corporales; • Polvo blanqueador 7 gr./litro con 70% de cloro disponible para cuartos de aseo y baños; y • Alcohol al 70% para superficies lisas, y superficies donde el blanqueador no pueda ser usado. • El aseo de las superficies deberá ser hecho diariamente. Fuente: Organización Mundial de la Salud. Highly pathogenic avian influenza (HPAI) Interim infection control guidelines for health care facilities.

35. Nuevas pruebas de laboratorio • La FDA ha aprobado una prueba nueva de laboratorio desarrollada por CDC para diagnosticar cepas de H5 de influenza en pacientes sospechosos de estar infectados con el virus. • El producto – Virus influenza A/H5 (línea asiática) en tiempo real RT-PCR Set Primer y Sonda- provee resultados preliminares sobre muestras de influenza H5 sospechoso dentro de cuatro horas una vez tomada la muestra. • Si la presencia de la cepa H5 es identificada, debe conducirse pruebas adicionales para identificar el subtipo. • Si el clínico sospecha que un paciente puede estar infectado con un virus de la influenza aviar , deberán contactar a su departamento de salud local o estatal. • Para mayor información: • CDC. New laboratory assay for diagnostic testing of avian influenza A/H5 (Asian lineage). MMWR. 2006;55(RR5):127.

36. Parte VI: Donde estamos …..

37. Actual fase de la OMS de Alerta de Pandemia OMS: Mayo 23 reportó un grupo de 8 individuos (Sumatra) de una familia extendida – dando lugar a preguntas de la potencial transmisión de humano a humano Fuente: OMS Programa Global de Influenza

38. ¿La siguiente pandemia? • Impacto potencial de la siguiente pandemia (CDC) • 2-7.4 millones de muertes globalmente • En países de alto ingreso: • 134-233 millones de visitas ambulatorias • 1.5-5.2 millones de hospitalizaciones • ~25% aumento de la demanda para camas de UCI, ventiladores, etc.

39. Planeando suposiciones: Atención en salud EUA • 50% o más de aquellos que enfermaron, buscarán atención médica • El número de hospitalizaciones y muertes dependerá de la virulencia del virus causante de la pandemia

40. Vigilancia Exterminio Temas de vacunas de aves de corral domésticas Cuarentena ¿¿Anillo?? Vacunación contra la gripe circulante Desarrollo de la vacuna H5N1 Almacenamiento de antivirales Pruebas de laboratorio rápidas Prácticas estrictas de control de infección Lavado de manos, desinfección, máscaras, etc Máscaras Educación Vacunación, antivirales, cubrebocas, seguridad de alimentos, lavado de manos, desinfección, etc. Coordinación Pero sobre todo planeación y preparación ¿Que se necesita hacer?

41. Plan de financiamiento de la Pandemia de influenza en EUA: distribución de HHS ($3.3B) Millones de dólares Vacuna Antivirales Preparación local y estatal Abastecimientos médicos Otros domésticos* Actividades internacionales** Comunicación de riesgo • Otros domésticos, incluye: vigilancia, cuarentena, capacidad de laboratorio, pruebas rápidas • ** Actividades internacionales incluyen: preparación, vigilancia y respuesta. Dept de Salud y Servicios Humanos: www.pandemicflu.gov

42. Mensajes • La amenaza a la salud pública permanecerá tanto como el virus continúe causando enfermedad entre las aves de corral • Los brotes en aves de corral es probable que necesiten mucho tiempo para que sean controlados • El pre-requisito final que se necesita para una pandemia, es que las consecuencias para el hombre en el mundo sean devastadoras • Sin tener en cuenta, como evolucione la situación actual, el mundo necesita estar mejor preparado para responder a la siguiente pandemia de influenza

43. El momento oportuno tiene mucho que ver con el resultado de la danza de la lluvia “La única cosa más difícil que la planeación para una emergencia es tener que explicar por que no se hizo.” ¡¡¡¡Sea Proactivo NO reactivo!!!! ¡¡¡¡Tenemos que prepararnos para la siguiente pandemia!!!!