L’eau dans les établissements de santé Maîtrise des risques sanitaires

1. L’eau dans les établissements de santéMaîtrise des risques sanitaires Docteur Fabien SQUINAZI Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris

2. Usages de l’eau • alimentation : boisson, préparation des repas,... • hygiène : toilette, entretien des locaux,… • soins : lavage des mains, balnéation, traitement des dispositifs médicaux, hémodialyse,… • technique : stérilisation, blanchisserie, automates, chauffage, traitement de l’air,…

3. Eaux destinées à la consommation humaine toutes les eaux, qui soit en l’état, soit après traitement, sont destinées à la boisson, la cuisson, la préparation des aliments ou à d’autres usages domestiques (hors eaux minérales naturelles) - Art. R.1321-1 du Code de la santé publique -

4. Critères de qualité • ne pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances constituant un danger potentiel pour la santé des personnes. • quantifier une substance ou un micro-organisme non spécifié et évaluer le risque sanitaire

5. Critères de qualité • être conformes aux limites de qualité pour des paramètres présentant un risque sanitaire immédiat ou à plus long terme • satisfaire à des références de qualité pour des indicateurs témoins du fonctionnement des installations, à l’origine d ’inconfort ou de désagrément pour le consommateur • aux robinets utilisés pour la consommation

6. Paramètres bactériologiques

7. Contaminants microbiens • Pseudomonas aeruginosa • Legionella pneumophila • Protozoaires (amibes libres,…) • Aeromonas hydrophila • Mycobactéries non tuberculeuses • Cryptosporidium parvum • Giardia lamblia …

8. Pseudomonas aeruginosa • bactérie aquicole et ubiquiste (eaux douces, sol, végétaux, eau d’alimentation) • exigences nutritionnelles faibles • croissance : 4°- 43°C (optimum 42°C) • pathogène opportuniste (infections cutanées) et nosocomial (infections de plaies, pneumopathies, ostéo-arthrites, méningites, septicémies,…) • germe témoin de contamination environnementale : Ets de santé (alimentaire, soins), piscines médicales, bains à remous

9. Legionella pneumophila • bactérie aquicole et ubiquiste (eaux de surface, sols humides, eau d’alimentation) • croissance : 20° et 43°C (optimum : 32-35°C), favorisée par tartre, fer, sédiments, et association avec cyanobactéries, algues ou protozoaires • pathogène opportuniste : pneumonie aiguë • germe témoin de contamination environnementale (eau chaude, bains à remous, brumisateurs,TAR humides)

10. Nombre de cas déclarés de légionellose en France

12. Aeromonas hydrophila • bactérie ubiquiste (eaux douces, aliments consommés crus) • colonise les réseaux d’eau d’alimentation (à des fréquences et numérations très variables) # coliformes • pathogène opportuniste: infections de plaie • germe témoin de contamination environnementale (eaux à usage alimentaire ou de soins dans établissements de santé)

13. Mycobactéries atypiques • bactérie hydro-tellurique (environnement aquatique naturel, eaux d’alimentation, piscines), intra-cellulaire (amibes libres) • croissance jusqu’à 45°C, fortement résistantes à la désinfection chlorée • pathogène opportuniste : affections pulmonaires, cutanées, ostéo-articulaires, généralisées (SIDA)

14. Eau d’entrée • paramètres physico-chimiques : norme complète, corrosivité, COT, désinfectant résiduel, pH, température, turbidité • paramètres microbiologiques : flore aérobie revivifiable (22° et 36°C), indicateurs de contamination fécale  innocuité vis-à-vis de la population  intégrité des ouvrages de transport

15. Eau à usage alimentaire et sanitaire • critères de qualité • flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100 UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml) • Escherichia coli et coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml • entérocoques < 1 UFC / 100 ml • Pseudomonas aeruginosa: < 1 UFC/ 100 ml

16. Eau à usage alimentaire et sanitaire • boisson - cuisson - fontaines réfrigérantes • rinçage intermédiaire des endoscopes digestifs et cytoscopes - lavage manuel de l’instrumentation • soins de bouche - lavements digestifs • toilette vaginale • plâtre - matelas à eau - vessie de glace • entretien des locaux, vaisselle, fleurs

17. Qualité bactériologique de l’eau des fontaines « réseau » • elle dépend • de la qualité de l’eau du réseau intérieur de distribution • elle peut se dégrader (amplification d’une contamination) • par stagnation prolongée de l’eau • due à une utilisation faible ou irrégulière : flexible de raccordement, circuit interne • due au dispositif de stockage • par les éléments de filtration (filtre à sédiments, filtre à charbon actif,…)

18. Eaux embouteillées • Limites de qualité : • Escherichia coli : 0/250 ml • entérocoques : 0/250 ml • Pseudomonas aeruginosa : 0/250 ml • germes aérobies revivifiables à 22°C : 100/ml • germes aérobies revivifiables à 36°C : 20/ml • bactéries sulfito-réductrice, y compris les spores : 0/50ml

19. Qualité bactériologique de l’eau des fontaines à bonbonnes • elle dépend • de la qualité de l’eau de la source • de la qualité du lavage/désinfection des bonbonnes • elle peut se dégrader (amplification de la contamination) • par stagnation prolongée dans les bonbonnes • par introduction de micro-organismes : air, robinets, jonction bonbonne - fontaine

21. Eau du réseau non traitée • soins standards • flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100 UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml) • coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml • Pseudomonas aeruginosa< 1 UFC/ 100 ml • Legionella pneumophila < 1000 UFC / litre

22. Eau du réseau non traitée • soins standards • lavage des mains • toilette des patients - douche antiseptique pré-opératoire - lavage vaginal • bains et soins des peaux lésés (cicatrice fermée, escarre) - soins de bouche post-chirurgicaux • rinçage terminal des endoscopes digestifs - ORL • production de glaçons

23. Eau du réseau traitée • eau bactériologiquement maîtrisée • flore aérobie revivifiable à 22°C < 1 UFC/ 100 ml • Pseudomonas aeruginosa< 1 UFC/ 100 ml • Legionella pneumophila < 250 UFC / litre

24. Eau du réseau traitée • usages spécifiques • boisson pour immunodéprimé • biberons • toilette de l’immunodéprimé, du brûlé • rinçage terminal des endoscopes digestifs - ORL - bronchiques

25. Eau du réseau traitée • hémodialyse conventionnelle • flore aérobie cultivable < 100 UFC/ ml • endotoxines < 0,25 UI/ ml • hémofiltration et hémodiafiltration en ligne • flore aérobie cultivable < 100 UFC/ litre • endotoxines < 0,25 UI/ ml

26. Eau du réseau traitée • Piscines de rééducation • flore aérobie revivifiable à 36°C <100 UFC/ml • coliformes totaux  1 UFC/ 100 ml • S. aureus  1 UFC/ 100 ml • Pseudomonas aeruginosa:  1 UFC/ 100 ml • Legionella pneumophila  250 UFC / litre

27. Eaux purifiées • eau purifiée • flore aérobie revivifiable  100 UFC/ml • endotoxines < 0,25 UI/ml • eau hautement purifiée • flore aérobie revivifiable  10 UFC/100 ml

28. Eaux stériles • boisson pour immunodéprimé sévère • aérosols - médicaments • bains et soins des peaux lésés : risque infectieux • lavage du conduit auditif externe - vessie • cholangiographie rétrograde • lavage gastrique (hémorragie) • rinçage terminal des cystoscopes • nutrition entérale - parentérale

29. Biofilm des réseaux • flore microbienne diversifiée dans l’eau • matière organique complexe dont une fraction est biodégradable • interface eau/matériau : lieu privilégié d’accumulation des cellules microbiennes et de matière organique et de multiplication des bactéries  formation de biofilm

30. Formation du biofilm • adsorption des bactéries sur la surface (mobilité et appendices protéiques) • adhérence par sécrétion d’adhésines et d’exopolymères • multiplication exponentielle puis croissance dépendante du transport de substrats de l’eau vers le biofilm

31. Adhésion d’une bactérie à une surface et formation du biofilm

33. Structure du biofilm • ensemble de cellules microbiennes, uniques ou en micro-colonies • adhérant à la surface du matériau • enchevêtrées au sein d’un réseau complexe, hautement hydraté, d’exopolymères (fibres saccharidiques, lipides, protéines) avec dépôts minéraux ou de corrosion

35. Dynamique du biofilm • détachement des micro-organismes présents en surface : • simple érosion, cas le plus fréquent, • arrachage du biofilm, avec transfert des micro-organismes dans l’eau • adhérence des micro-organismes circulants

36. Facteurs promoteurs • charge organique de l’eau entrante • nature, âge et état des matériaux • relargage de composés biodégradables • vitesse de circulation faible • températures intermédiaires (25° - 50°C) • entartrage (porosité, accrochage) • corrosion (porosité, nutriment)

37. Facteurs limitants • lutte contre la stagnation de l’eau (dimensionnement, hydraulique des réseaux, utilisation de l’eau) • maîtrise de la température de l’eau • lutte contre l’entartrage et la corrosion • traitement complémentaire de l’eau • choix des matériaux

39. N°1, 2 et 3 : verre ; N°4 : C-PVC ; N°5 : acier inoxydable ; N°6 : PE – Xa ; N°7 : silicones (1); N°8 : témoin acier inoxydable ; N°9 : cuivre (2) ; N°10 : témoin acier inoxydable ; N°11 : PE-Xc (1) ; N°12 : silicones (2) ; N°13 : cuivre (1) : N°14 : PP-R(1) ; N°15 : PB(2) : N°16 : C-PVC (2) ; N°17 : PE-Xc (2) ; N°18 : PB (1) ; N°19 : PP-R (2) ; N°20 : silicones (3) ; N°21 : Al/PE-MD ; N°22 : PE –Xa (répété)

40. Projet de norme européenne (BPP révisé) • incubation de cylindres de matériaux à 30  2°C, à l’obscurité • dans eau potable (nutriments + micro-organismes), remplacée chaque semaine • dosage d ’ATP après 8, 12 et 16 semaines sur la biomasse fixée (BF) et en suspension dans l’eau (BL) • BPP = BF + BL (pg ATP / cm2)

42. L'étude LHVP - Clermont Université. Protocole expérimental des traitements successifs des matériaux ➲ 3 heures ➲ 1 heure ➲ 30 minutes ➲ 1 heure ➲ 15 minutes ➲ 15 minutes Eau courante Eau + Chlore 3mg/l - 55° C Eau chaude 70°C Acide phosphorique 15%, T. ambiante Eau courante H2O2 1 000 mg/l T. ambiante 120 cycles de 6 heures

43. L’étude LHVP – Clermont Université- Matériaux neufs et matériaux traités -

44. Discussion (1/2) • une évaluation de la biomasse formée au contact des matériaux • tous les matériaux présentent du biofilm : • différence entre matériaux de synthèse : polyéthylène >> C-PVC • cuivre : présence de biofilm (corrosion ?) • croissance des Legionella // micro-organismes hydriques

45. Discussion (2/2) • les études ont été effectuées sur des matériaux neufs (et traités) • niveau des seuils admissibles à définir • rôle du vieillissement, tartre, corrosion, qualité de l’eau, conditions hydrauliques • projet de norme européenne (BPP) pour évaluer l’aptitude à promouvoir la croissance microbienne des matériaux au contact de l’eau potable

46. Maîtrise des risques sanitaires • éviter la contamination de l’eau introduite • éviter les conditions favorables à la multiplication des micro-organismes dans le réseau intérieur • éviter les expositions à de l’eau contaminée pour les sujets vulnérables

47. Réseaux intérieurs • empêcher l’introduction ou l’accumulation de micro-organismes, de parasites ou de substances (danger potentiel pour la santé ou dégradation de la qualité de l’eau)  règles de conception, réalisation et maintenance des réseaux  règles particulières d’hygiène pour les réseaux intérieurs

48. Conception des réseaux • RT1 • eau froide : alimentation, sanitaire et soins, • eau chaude : sanitaire et soins • eau à usages spécifiques : piscine, dialyse,… • RT2 : technique (chauffage, climatisation) • RT3 : incendie • RT4 : arrosage d’espaces verts • RT5 : usages de process (blanchisserie,…)

49. Conception des réseaux • réservoirs : capacité, étanchéité, protection, • lutte contre la stagnation • maîtrise de la température • compatibilité des matériaux • prévention des retours d’eau • possibilité de désinfection curative • traitement de l’eau

50. Maintien de la qualité • expertise technique des réseaux • fuites sur les canalisations • phénomènes de corrosion • phénomènes d’entartrage • équipements raccordés • stagnation : soutirage, chasse, rinçage • entretien des réservoirs, désinfection