TARGETED TRAINING (Målsigtet træning) En nyskabende terapi som fremmer motorisk kontrol Penny Butler The Movement Centr

1. TARGETED TRAINING(Målsigtet træning)En nyskabende terapi som fremmer motorisk kontrolPenny ButlerThe Movement CentreOswestry, Shropshire, UK

2. TARGETED TRAINING En metode til at opnå trinvis kontrol over den oprejste stilling

3. TARGETED TRAININGSKENDETEGN • Optimal oprejst stilling • Støtte på det nødvendige niveau • Udfordring af balance evnen • Måde at progrediere på • Tilstrækkelig intensitet til at tillade motorisk læring

4. Målet med de fleste terapeutiske interventioner er at tillade eller forbedre funktion i den oprejste stilling

5. TARGETED TRAININGEFTERLIGNER DEN NORMALE UDVIKLING AFDEN OPREJSTE STILLING

6. ”At stabilisere hovedets orientering er en prioritet for nervesystemet hvis bevægelser skal være præcise”Massion et. al. 1991

7. DET VESTIBULÆRE SYSTEM I DET INDRE ØRE Sensitiv til tyngdekraft Hovedstillingen er referencepunktet for bevægelse Viden om ‘hvor jeg er’ og ‘hvor jeg vil hen’

8. IDENTIFICERE DET UDVALGTE LED (TARGETED JOINT) • Finde frem til hvor der er kontrol og hvor kontrollen bliver usikker – i den oprejste stilling • Yde sikker støtte lige under dette punkt

9. LÆRINGSSTRATEGIEN FORENKLES VED AT UDVÆLGE ET MÅL (TARGETING)Nedsætte krav til kontrol

10. TARGETING UDSTYR • Stabiliserer kroppen under det udvalgte led • Sikrer at den del af kroppen, som ikke er støttet, placeres i en balanceret stilling • Nedsætter informationsmængden fra for mange led ved at yde støtte • Fremmer kontrol og balance • Måde at progrediere på • Udstyret sikrer en nøje kontrolleret aktiv terapiform superviseret af ikke-fagpersoner SJOVT !

11. FUNCTIONEL MÅL Ved begyndelsen af Targeted Training aftales der • Et funktionelt mål • En tidsramme for opnåelsen af målet Men Målet indøves ikke Targeted Training leverer de kontrolmæssige ‘byggeklodser’ som der skal til for at opnå målet

12. NEURALE KONTROL-MEKANISMERTRACTUSVESTIBULOSPINALIS • Ventromedial descenderende kontrol • Vestibulære kerner i hjernestammen - ikke cortikal • Hurtig og utvetydig, få synapser • Automatisk postural regulering og kontrol af truncus, hoved, hals og proksimale ekstremiteter • Anti-tyngdekraft posturale muskler

13. TRACTUS VESTIBULOSPINALIS • Sensitiv til støtte – truncus i siddende stilling, underekstremiteter/hofter stående, overekstremiteter/skulder ved vægtbæring igennem hænderne • Selektiv respons

14. TRACTUS VESTIBULOSPINALIS Targeted Training bruger en biomekanisk tilgang til denne basale neurale kontrolmekanisme ved at identificere og danne en ny kunstig understøttelsesflade Denne kunstige understøttelsesflade kan justeres på et passende tidspunkt

15. BIOMEKANIKKEN I DEN OPREJSTE STILLING

16. DEN LIGGENDE STILLING Unødvendigt at opretholde dynamisk stabilitet i hele søjlen af led og segmenter Kompensatoriske strategier kan bruges

17. DEN LIGGENDE STILLING • Tillader enkle kontrolstrategier f.eks. ryg-ekstension for at rulle rundt (udelukkende brug af rygekstensorerne). Kan hjælpe i de tidlige stadier, hvor kontrol indlæres. • Begrænser muligvis mere komplekse kontrolstrategier fordi målet kan nås. • Kan føre til indlæring af uheldige kontrolstrategier over et stort antal led og segmenter.

18. DEN OPREJSTE STILLING • Fremmer tendensen til reciprok interaktion med antagonisterne for at opnå balanceret kontrol • Fremmer indlæring af mere kompleks kontrol-færdigheder

19. DEN OPREJSTE STILLING En præcist kontrolleret bevægelse er afhængig af korrekte kontrol- strategier igennem hele den vægtbærende søjle af segmenter

20. NOGLE BIOMEKANISKE ASPEKTER VED BEVÆGELSESHÆMNING • Den oprejste stilling er afhængig af korrekt dynamisk kontrol af hele segment søjlen • Præcis kontrol er afhængig af pålidelig og korrekt feedback fra de over- og underliggende led • Ideelt skulle led være fri for begrænsninger og støtte, hvis der skal læres kontrol igennem bevægelseserfaring • At lære samtidig korrekt kontrol over et stort antal frie led vil sandsynligvis overstige indlæringsevnen

21. TARGETED TRAININGI PRAKSIS

22. HVILKEN TYPE BARN? • Cerebral Parese eller anden patologi som resulterer i ringe eller manglende bevægelseskontrol • Hypertoni eller hypotoni • Har måske opnået nogle bevægelsesmål men er derefter gået i stå • Har tabt ledbevægelighed – passiv eller dynamisk – og bevægeligheden er yderligere vanskeliggjort af barnets vækst (højde/vægt-stigning) • Har måske ikke opnået nogen bevægelsesmål! • Uvillig til at samarbejde i ’normal’ terapi

23. BØRN HVOR UDBYTTET SANDSYNLIGVIS ER MINDRE • Leddeformitet i leddet hvor terapien skal målrettes (targeted joint) • Ukontrolleret epilepsi • Højde og vægt hensyn • Atetosis?

24. INDLEDENDE VURDERING • Anamnese, ledbevægelighed, funktionsniveau, etablering af niveauet som terapien skal målrettes (targeted level) • Identificere og aftale de funktionelle mål • Aftale behandlingsplanen – familiens forpligtelser (til trænings seancer og videre konsultation og vurdering) • Diskutere hvad der sker når kurset slutter

25. UDSTYR: ANSKAFFELSE OG KONTROL • Opstilling af udstyret • Træningsseancer hjemme/i skole 5-6 dage om ugen i 30 minutter, med ’rigtig targeting’ • Kontrol af udstyret ved otte uges interval – targeting niveau justeret efter behov, funktionelle mål overvåget og fornyet

26. OUTCOME MEASURES • Funktionelle mål – GMFM og tidsrammen for opnåelse af målet • Edinburgh Visual Gait Scale (forkortet) • PEDI (Functional Skills) ved begyndelsen og afslutningen af forløbet • Chailey Assessment Scales ved begyndelsen og afslutningen af forløbet

27. HVORDAN PASSER TARGETED TRAINING IND? • Targeted Training supplerer eksisterende terapi • Den lokale fysioterapeut vedbliver at være den primære terapeut • Targeted Training giver tid og adgang til det specialiserede udstyr

28. HVILKE FAKTORER PÅVIRKER OPNÅELSEN AF DE FUNKTIONELLE MÅL I BØRN MED MOTORISKE STYRINGSPROBLEMER?

29. Studiets mål På baggrund af data samlet om børn, som har deltaget i Targeted Training, at finde frem til: • Den optimale alder ved henvisning for at opnå maksimal terapeutisk gavn (målt ved største opfyldelse af målet) • Indflydelse af GMFCS niveau ved henvisning • Indflydelse af svangerskabsperioden • Indflydelse af fødselsvægten

30. STUDIE POPULATION • 54 børn med diagnosen cerebral parese, forsinket udvikling eller genetiske afvigelser • Alder 7 år eller mindre • Deltaget i en 30-måneders periode fra august 2003 • Alle fik stillet mellem et og 14 mål fra GMFM

31. ANDRE FAKTORER • 96% af alle henvisninger var GMFCS niveau III til V • Børn med en GMFCS niveau III og IV opnåede flere mål end dem på niveau V • Svangerskabsperioden havde en indflydelse, idet børn født mellem 25-36 uger opnåede færre mål • Fødselsvægt havde også en indflydelse, idet børn med en fødselsvægt <2000g opnået færre mål end børn med en fødselsvægt>2000g

32. KONKLUSIONER • Den største mål-opfyldelse fandt sted blandt de yngre børn fra 25 – 30 måneder. Henvisning i den alder er derfor ønskelig. • Børn i alle aldre opnåede funktionelle mål på alle områder fra hovedkontrol til gang. • Fødselsvægten, svangerskabsperioden og GMFCS niveau har lidt indflydelse, men mål er stadigvæk opnået ved børn med større handicap. • Selvom dette gælder Targeted Training, er det også sandsynligt at det gælder andre behandlingsmetoder.