Farmacia Clínica en la Mujer

1. Farmacia Clínica en la Mujer Anticoncepción

2. Ciclo sexual femenino Dia 1-5 Los bajos niveles de estrógenos y progesterona estimulan la secreción hipotalámica de GnRH La GnRH estimula la secreción de LH y FSH a nivel hipofisario.

3. Ciclo sexual femenino Dia 6 -10 • La producción de estrógenos se incrementa durante la mitad del primer ciclo. • El estrógeno es el responsable de los cambios sobre en el endometrio

4. Ciclo sexual femenino Dia 11 -13 El estrógeno bloquea la secreción de FSH mediante un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel hipotálamo-hipofisario

5. Ciclo sexual femenino Dia 14 • Los elevados niveles de estrógenos estimulan la secreción de la LH

6. Ciclo sexual femenino Dia 15 - 22 • Después de liberar el óvulo, el folículo roto se transforma en cuerpo lúteo (progesterona) • Responsable del engrosamiento del endometrio para favorecer la implantación del cigoto • Suprime la secreción de LH y FSH para evitar la maduración de otro folículo

7. Ciclo sexual femenino Dia 23 - 25 • Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se deteriora y la producción de progesterona se detiene. • Si hay fecundación el cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona

8. Ciclo sexual femenino Dia 25 - 28 • El revestimiento uterino comienza a desprenderse, comenzando la menstruación

9. Tipos de anticonceptivos • Anticonceptivos orales • Transdérmicos • Inyectables • Impartes subdérmicos • De emergencia o postcoitales • Con “beneficios adicionales”

10. Anticonceptivos orales 1961: FDA aprueba primer anticonceptivo oral combinado (9,85 mg Noretinodrel – 150 ugmestranol) Cambios en la composición: tipo y dosificación de estrógenos y Gestágenos efectos adversos Reemplazo de mestranol por etinilestradiol Dosificación etinilestradiol: 100  80  50  30 20 ug Gestágenos de primera y segunda generación de relacionado con testosterona

11. Tipos de anticonceptivos orales: altas dosis y bajas dosis

12. Tipos de anticonceptivos orales: monofásicos o multifásicos

13. Anticonceptivos orales Anticonceptivos trifásicos • Intentan imitar el patrón de ascensos y descensos de los estrógenos y la progesterona, como ocurre en el ciclo sexual • Menor dosificación total de esteroides mensuales • Principal estrógeno es EE a rangos de dosis diarios de 0,0025 mcg – 0,004 mcg • Difieren en el tipo y la dosis del gestágeno • Aporte de una dosis total de gestágeno más baja que los AO monofásicos (dosis monofásico = dosis tercera fase del trifásico)

14. Anticonceptivos orales • Nuevas formulaciones bajas dosis de estrógenos • Etinilestradiol (EE) reemplazado por fármacos más “fisiológicos” • 17 bestradiol (E2) y E2 valerato (E2V)

15. Anticonceptivos orales Progestogens in combined oral contraceptives for contraception 1970 1980 Festin M. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception: RHL commentary (last revised: 8 March 2006). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

16. Anticonceptivos orales Características farmacológicas de los Gestágenos • Potencia:habilidad de unión a los receptores de progesterona en los órganos diana, expresada como afinidad de unión relativa • Androgenicidad: habilidad de unión a los receptores de andrógenos, expresado como afinidad de unión relativa • Selectividad:ratio de unión A/P selectividad Respuesta deseada vs efectos adversos • Respuesta androgénica indirecta:desplazamiento de los andrógenos endógenos (testosterona) unión SHB

17. Anticonceptivos orales Mecanismo de acción Efecto sobre el moco cervical: 2-4 horas , duración del efecto 22 horas: MANTENER MISMA HORA DE TOMA

18. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG) E2V: hidrolizado a E2 a nivel gastrointestinal E2 se une ampliamente SHBG 2% E2 libre y biológicamente activo DNG: ampliamente absorbido  elevada distribución y biodisponibilidad Ventaja no efecto a nivel metabólico o cardiovascular Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009

19. Anticonceptivos orales combinados Buen control de ciclo DNG: potente efecto en el endometrio Predominancia del estrógeno en la primera fase del ciclo favorece el efecto de los Gestágenos Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009

20. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG) • Estudio doble ciego randomizado • E2V-DNG vs EE-LNG • Buena tasa de cumplimento de tratamiento • Eficacia: cantidad de embarazos/100 mujeres-años de exposición • Cantidad de días y episodio de sangrado por cada período de 90 días • La duración de los episodios de sangrado programado • Sangrado no programado por ciclo

21. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG) • Eficacia : 0.73 vs 0.34 13 embarazos (1797,5 mujeres-año) seis por fallas en el método Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009

22. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG) • Las mujeres incluidas en el grupo de estudio presentaron menor número de días de sangrado comparados con el grupo control • La amenorrea fue más frecuente en el grupo de estudio que en el grupo control • No se observó diferencia significativa entre ambos grupos al comparar la aparición de episodio de sangrado no programados por ciclo

23. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG) Eventos adversos informados con mayor frecuencia Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009

24. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG) • Impacto sobre la lipoproteínas y la hemostasia • Incremento 7,9% HDL-C • Desenso 6,5% LDL –C • No se evidenciaron cambios en los fragmentos de la protrombina, ni en la proteínas transportadoras. • Tensión arterial estable en ambos grupos • No efectos adversos significativos Junge et al. Metabolic and haemostatic effects of estradiol valerate/dienogest, a novel oral contraceptive: a randomized, open-label, single-centre study. Clin Drug Invest, 2001

25. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de 17bestradiol (17bE) – Nomegestrol (NOMAC) • Ensayos en EEUU y Latinoamérica y otro con similares resultados en Europa • 17b-E – NOMAC (1,5 mg- 2,5 mg) 24+4 vs EE-DRSP (30ug-3mg) 21+7 Westhoff, C . Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010

26. Anticonceptivos orales combinados Combinaciones de 17bestradiol – Nomegestrol (NOMAC) • Sangrado más corto, menos abundante o ausencia de sangrado en el grupo de estudio • Episodios de sangrado no programado con igual frecuencia en ambos grupos • Efectos adversos más frecuentes: acné (16,4%), aumento de peso (9,5 %), sangrados no programados (9,1) Westhoff, C . Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010

27. Anticonceptivos de ciclo extendido • Etinilestradiol (EE)-Levonorgestrel(LNG) 30ug-150ug 84 días + 7 días de pacebo Vs • Igual dosis en esquema de 21 días + 7 días de pacebo Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive. Contraception 2003

28. Anticonceptivos de ciclo extendido Este ensayo demostró que el AO de ciclo extendido es eficaz, seguro y bien tolerado y representa un cambio en las terapias anticonceptivas ya que permite a las mujeres disminuir el número de períodos menstruales a sólo 4 por año. Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive. Contraception 2003

29. Anticonceptivos orales combinados Tratamiento de sangrado menstrual intenso

30. Anticonceptivos transdérmicos • EE –Norelgestromin (0,60mg – 6,00 mg) • Libera 34ug de EE y 203 ug de Norelgestromin cada 24 horas

31. En desarrollo… Parche con LNG Parche con EE-LNG Durante lactancia Mujeres que no pueden recibir EE Reemplazo semanal Esquema de 28 días Ensayos con dos dosis: 75 ug/24 horas 40 ug/24 horas Reemplazo semanal Semana de descanso Estudios comparativos con AOC Estudios en pacientes obesas

32. Anticonceptivos combinados inyectables de uso mensual • Cipionato de estradiol – Acetato de medroxiprogesetrona (5mg-25mg)

33. Dispositivos Intrauterinos con gestágenos • Liberan 20 ug de LNG diariamente • Buena eficacia con bajos efectos adversos • Ofrece protección por 5 años • Nuevos DIU que liberan 12 ug diarios de LNG • Menor diámetro de inserción • Buena performance, menor tasa de expulsión

34. Implantes subdérmicos • Libera Etonogestrel • Correcciones para evitar problemas en la colocación y posterior remoción • 15 mg de Sulfato de Bario

36. Anticonceptivos de emergencia Batur, Cleveland Clin J Med, 2012

37. Efectos adversos Menores

38. Shufelt and Bairey Merz , JACC, 2009

39. Interacciones

40. Interacciones Fármaco Anticonceptivo Anticonceptivo Fármaco Disminuye la eficacia Aumentan efectos adversos Disminuye la eficacia Aumentan efectos adversos

41. Interacciones Anconsejar métodos adicionales Preparardos con mayores dosis (>50 ug EE) Efectos 4 semanas • Inductores hepáticos • Antibióticos • Antiepiléticos • Antiretrovirales • Inmunosupresores

43. ¿Cuales son las consultas más frecuentes?

44. 1. Uso incorrecto Anticonceptivos orales combinados Olvido de un comprimido (no placebo) No superior a las 12 horas tomarla lo antes posible y continuar con el esquema habitual Superior a las 12 horas Semana 1: Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual . Emplear método de barrera por 7 días sgtes Relaciones sexuales 7 días previos: posible embarazo Semana 2: Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual Olvido más de un comprimido: Emplear método de barrera por 7 días sgtes Semana 3 : a) Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual, sin descanso entre dos esquemas b) Dejar de tomar y adelantar el descanso (sangrado)

45. 1. Uso incorrecto Anticonceptivos orales combinados Olvido de dos o más comprimidos (no placebo) Continuar con el esquema desechando los comprimidos que no se han tomado. Emplear método de barrera por 7 días Suspender el ciclo y emplear un método de barrera Numero de comprimidos en el envase Más de 7 (no placebo) Terminar el envase y realizar la parada de descanso. Emplear método de barrera por 7 días Menos de 7 (no placebo) Emplear método de barrera por 7 días Terminar y comenzar uno nuevo sin descanso Desechar el envase y comenzar uno nuevo sin descanso

46. 1. Uso incorrecto Anticonceptivos orales combinados Comenzar con 5 días de retraso Método de barrera por 7 días Período de descanso mayor 7 días Método de barrera por 7 días Dos comprimidos simultáneos Continuar hasta acabar el envase y reiniciar un día antes

47. 1. Uso incorrecto Anillo vaginal Retraso del inicio y período de descanso mayores a siete días Insertar un nuevo anillo y emplear un método de barrera durante 7 dias Menos de tres horas: no hay reducción de la eficacia Lavar el anillo y colocarlo. No se requieren medidas complementarias Expulsión accidental del anillo Más de tres horas: reducción de la eficacia. Lavar el anillo y colocarlo durante 7 días consecutivos Emplear un método de barrera durante 7 días

48. 1. Uso incorrecto Anillo vaginal Retraso en retirar el anillo Mantuvo por 4 semanas se mantiene la eficacia Más de 4 semanas: posible reducción de la eficacia.

49. 1.Uso incorrecto Parche trasdérmico Se despega por menos de 24 horas Mala colocación Volver a colocar en el mismo sitio cambiar por uno nuevo No se necesitan medidas adicionales Se despega por más de 24 horas Inciar un nuevo ciclo de protección Emplear por 7 días método adicional no hormonal Se retrasa el cambio del parche por menos de 48 horas Colocar uno nuevo y continuar con el esquema

50. 1.Uso incorrecto Parche trasdérmico Se retrasa el cambio del parche por más de 48 horas Colocar uno nuevo y comenzar con otro ciclo empleando otro método por 7 dias Retraso en el inicio del ciclo Colocar el parche lo antes posible Cambio del esquema: nuevo día 1 Emplear otro método No es posible descartar embarazo Retraso en quitar el ultimo parche No existen inconvenientes