MEDICINA TRANSFUSIONAL

1. MEDICINA TRANSFUSIONAL JOSE LUIS CAMACHO A Residente de Anestesiología y Reanimación UIS - HUS

2. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Revisión previa de la historia clínica: deficiencia del factor VIII, anemia de células falciformes, púrpura trombocitopénica idiopática y enfermedad hepática. Entrevista y examen físico dirigido a paciente (o familiar): identificar factores de riesgo de enf. cardiorespiratoria, nivel de Hb y coagulopatía, además medicamentos como warfarina, clopidogrel y aspirina Revisión de resultados de laboratorio (Hb, Hcto, perfil de la coagulación)

3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA 1. Descontinuar o modificar terapia anticoagulante 2. Administración profiláctica de drogas para promover la coagulación y minimizar la pérdida de sangre (acaminocaproico, actranexámico) 3. Prevención de los requerimientos de transfusiones alogénicas

4. 1. DESCONTINUAR O MODIFICAR TERAPIA ANTICOAGULANTE Las drogas anticoagulantes (warfarina, clopidogrel, aspirina) deben ser descontinuadas antes de cx electiva o aplazar la cx hasta que los efectos de las drogas hayan desaparecido La vitamina K u otros antagonistas de la warfarina debe ser usados para contrarrestar la warfarina y posiblemente evitar la transfusión de PFC.

5. El efecto del clopidogrel puede tardar una semana y la warfarina muchos días, dependiendo de la respuesta del pcte y admon de agentes que revierten su efecto (vit K, concentrado complejo protrombina, factor VII recombinante activado o PFC).

6. 2. ADMINISTRACIÓN DE DROGAS PARA PROMOVER LA COAGULACIÓN Y DISMINUIR LA PÉRDIDA DE SANGRE • Antifibrinolíticos • El acaminocaproico y tranexámico disminuyen la pérdida de sangre, pero el impacto en reducir el número de pacientes transfundidos es equivoco • Las trombosis de los injertos o masivas son raras con estas drogas.

7. Los antifibrinolíticos no deben ser admon rutinariamente, sin embargo disminuyen la transfusión de sangre alogénica a pctes de alto riesgo de sangrado (cx cardiaca) • Eritropoyetina • Debe ser administrada para reducir la necesidad de sangre alogénica a grupos seleccionados de pctes (insuficiencia renal, anemia de enfermedad crónica, rechazo de transfusiones)

8. La eritropoyetina es costosa y requiere tiempo (semanas) para inducir un incremento significativo en la concentración de Hb 3. PREVENCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSIONES ALOGÉNICAS La eficacia de la recolección previa de sangre, reduce el volumen de sangre alogénica transfundida y No. de pctes que requieren tales transfusiones

9. MANEJO INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO DE PERDIDA DE SANGRE Y TRANSFUSIONES Transfusión de glóbulos rojos Manejo de la coagulopatía Monitoría y tratamiento de los efectos adversos de las transfusiones

10. 1. TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS • Monitoría de la cantidad de sangre pérdida • Monitoría de la Hb o Hcto • Monitoría de una inadecuada perfusión y oxigenación de órganos vitales (TA, FC, T, saturación de oxigeno, producción de orina y EKG, saturación venosa mixta y gases arteriales) • Transfusión de sangre alogénica o autologa

11. La literatura es insuficiente para evaluar la eficacia de la técnicas de monitoria intraoperatoria y postoperatoria para detectar una inadecuada perfusión y oxigenación de órganos vitales o indicadores para la transfusión de GRE. La literatura soporta la eficacia de la hemodilución normovolémica aguda tan bien como la recuperación intraoperatoria de sangre en disminuir la transfusión de sangre alogénica en ciertas cx ( cx cardiaca, cx hepática y grandes cx de ortopedia).

12. La evaluación visual periódica del campo quirúrgico y la comunicación con el equipo de cirugía, debe realizarse para evaluar el sangrado excesivo microvascular (coagulopatía). Sugieren que debería administrarse GRE cuando el nivel de Hb es menor de 6 gr/dl y no es necesaria la transfusión cuando el nivel es mayor de 10 gr/dl.

13. Cuando sangre autologa es requerida o preferida se recomienda la hemodilución normovolémica aguda o recolección de sangre intraoperatoria. La determinación de si concentraciones intermedias de Hb (6-10gr/dl) justifica o requiere transfusión de GRE debería ser basada en alguna indicación de isquemia orgánica, sangrado potencial o real, estado del volumen intravascular y factores de riesgo para complicaciones por inadecuada oxigenación (reserva cardiopulmonar baja y consumo de oxigeno alto).

14. MANEJO DE LA COAGULOPATÍA Evaluación visual del campo qx y monitoria de laboratorios para cuagulopatía Transfusión de plaquetas Transfusión de PFC Transfusión de crioprecipitados Admon de drogas para tratar el sangrado excesivo (desmopresina y hemostáticos tópicos) Factor VII activado recombinante

15. La evaluación visual del campo qx (chequeo del canister de succión, esponjas y drenajes qx) debería ser conjuntamente conducida por el anestesiólogo y cirujano para determinar si hay un sangrado microvascular excesivo. La monitoria de laboratorios para la coagulopatia debería incluir recuento plaquetas, TP o INR y PTTa, otros test: nivel de fibrinógeno, función plaquetaria, tromboelastograma, dimero D, tiempo de trombina

16. La literatura soporta el uso de la desmopresina y hemostáticos tópicos (fibringlueorthrombin gel) para tratar el sangrado excesivo. No hay suficientes ensayos clínicos publicados para evaluar la eficacia del factor VII activado en el tratamiento de la coagulopatía, múltiples reporte de casos indican esta eficacia como droga de rescate, cuando la terapia estándar ha fallado.

17. En un pcte con sangrado, debería administrarse plaquetas cuando el recuento esta por debajo de 50.000 cel/mm3 y rara vez son administradas cuando están por encima de 100.000 cel/mm3. La determinación de transfusión de plaquetas entre 50.000 y 100.000 debería ser basada en el potencial de disfunción plaquetaria, sangrado anticipado o en curso y riesgo de sangrado dentro de espacio confinado (cerebro, ojo).

18. La transfusión de plaquetas pueden estar indicadas a pesar de un recuento plaquetario adecuado, si se conoce o se sospecha disfunción plaquetaria y sangrado microvascular. Cuando la trombocitopenia es debida a un aumento de la destrucción de plaquetas (inducida por heparina, purpura trombocitopenica idiopática, purpura trombocitopenicatrombótica) la transfusion profiláctica de plaquetas es infectiva y es raramente indicada.

19. En un pcte con sangrado debería administrarse PFC cuando el INR y TPTa son elevados y los crioprecipitados deberían ser dados cuando la concentración de fibrinogeno es menor de 80 mg/dl. La transfusión de PFC no está indicada si el TP, INR y TPPa son normales. PFC está contraindicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración de albumina.

20. Indicaciones de PFC • Corrección de sangrado microvascular excesivo en presencia de TP mayor de 1.5 veces el normal o INR mayor de 2 o PTTa mayor de 2 veces el normal • Corrección del sangrado microvascular excesivo 2rio a déficit f. de coagulación en pctes transfundidos con mas de un volumen de sangre (aprox 70 ml/kg). • Reversión urgente de la terapia con warfarina • Corregir deficiencia conocida de f de coagulación. • Deficit de antitrombina III.

21. El PFC debería ser dado a una dosis calculada para lograr un mínimo de 30% de la concentración de factores del plasma (alcanzada con 10-15ml/kg PFC), excepto para una reversión urgente de la warfarina, para lo cual 5-8 ml/kg de PFC suele ser suficiente • La transfusión de crioprecipitados es raramente indicada cuando la concentración de fibrinógeno es mayor de 150 mg/dl.

22. Indicaciones de transfusión de crioprecipitados • Cuando la concentración de fibrinógeno es menor de 80-100 mg/dl en presencia de sangrado microvascular excesivo • Corregir sangrado microvascular excesivo en pctes transfundidos masivamente y no puede ser medido el fibrinógeno oportunamente. • Pctes con deficiencias congénitas de fibrinógeno.

23. Pctes con concentraciones de fibrinógeno entre 100 y 150 mg/dl, la terapia debería ser basada en el potencial por anticipado o sangrado en curso y riesgo de sangrado dentro de espacios confinados (cerebro, ojos) Cada unidad de crioprecipitados contiene de 150-250 mg de fibrinógeno y cada unidad de PFC contiene de 2-4 mg fibrinógeno/ml, es decir cada unidad de PFC entrega una cantidad equivalente de fibrinógeno como 2 unidades de crioprecipitados.

24. MONITORIA Y TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES Incluyen: Contaminación bacteriana Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) Transmisión de enfermedades infecciosas Reacción transfusional

25. CONTAMINACIÓN BACTERIANA • Se presenta más frecuentemente con plaquetas • Principal causa de muerte por transfusiones sanguíneas • Está relacionado con la T de almacenamiento por encima de 20-24 grados • Si un pcte presenta fiebre después de 6 h de recibir plaquetas, podría desarrollar sepsis por contaminación de plaquetas.

26. TRALI • Se presenta como un edema pulmonar de origen no cardiogénico. • Reacción inmunológica de ciertos anticuerpos de leucocitos unas horas después de la transfusión • Los síntomas se presentan 2 a 6 horas pos transfusion • Hipoxia , fiebre, disnea y liquido dentro del tubo ET • Parar la transfusión e instituir medidas de soporte de cuidado critico. • La mayoría de los pctes se recuperan en 96 h • Es una de tres causas mas comunes de muerte relacionadas con las transfusiones.

27. ENFERMEDADES INFECCIOSAS • Ha disminuido la transmisión de enfermedades infecciosas (HB, HIV) por transfusiones, por el uso de la tecnología de los ácidos nucleídos. • La malaria, enf. de chagas, síndrome respiratorio agudo severo, variante de la enf. de Creutzfeldt-Jakob pueden no ser detectadas.

28. REACCIÓN TRANSFUSIONAL • La anestesia general puede enmascarar síntomas hemolíticos y no hemolíticos de rx a la transfusión • Síntomas hemolíticos incluyen hipotensión, taquicardia, hemoglobinuria y sangrado microvascular • Síntomas no hemolíticos en pctes despiertos incluyen fiebre, escalofríos o urticaria • Debería evaluarse la producción y el color de la orina y la presión pico de la vía aérea

29. GLOBULOS ROJOS • Aprox. 12.000.000 de unidades de GRE son transfundidos cada año en USA. • Tasa de transfusiones inadecuadas son del 18-57% • El objetivo de la transfusión es la entrega adecuada de oxigeno a los tejidos. • Consideraciones: • Los pctesqx experimental resultados adversos como consecuencia de la capacidad de transporte de O2 disminuida. • Las transfusiones de GRE mejoran la capacidad de transporte de O2, previniendo los resultados adversos.

30. Una capacidad de transporte de O2 disminuida puede llevar a efectos isquémicos en el miocardio y cerebro. • Entrega O2: gasto cardiaco x contenido arterial de O2. • CaO2: saturación de Hb, concentración de Hb y cantidad O2 disuelto en sangre arterial. Ca O2 : ( 0.03 x PaO2 )+ ( Hb x Sat O2 x 1.34)

31. Aumento del gasto cardiaco es el mecanismo primario de compensación. • Además se activa SNA para disminuir flujo a piel, musculo y vísceras abdominales y preservar la entrega de O2 a corazón y cerebro • Diferenciar entre los efectos de la anemia e hipovolemia

32. Limites inferiores de Hb tolerables en pctes con anemia normovolémica aguda no ha sido establecido. • En pctes sanos, normovolémicos, la oxigenación es mantenida y la anemia es tolerada con niveles de Hcto de 18-25% • El corazón no comienza a producir aclactico hasta un nivel de Hcto aprox. de 15-20% • La falla cardiaca ocurre con un hematocrito de 10%. • La anemia crónica es mejor tolerada que la aguda.

33. En la anemia crónica el gasto cardiaco no cambia hasta una concentración de Hb por debajo de 7. • Las pctes obstétricas usualmente toleran la anemia crónica sin efectos adversos significantes para la madre o el feto. • El primer mecanismo compensatorio puede verse afectado por la disfunción ventricular izquierda y agentes farmacológicos vasoactivos (BB, CA) requiriendo una concent. de Hb mas alta para entrega de O2 adecuada.

34. La tolerancia humana a la anemia aguda es afectada por agentes anestésicos, hipnóticos y relajantes musculares y condiciones intraop. como la hipotermia. • Los anestésicos tiene acciones cardiovasculares y endocrinas que influyen en el transporte y consumo de O2 y la respuesta fisiológica a la anemia aguda. • Muchos anestésicos causan depresión miocárdica y disminuyen la TA, gasto cardiaco, volumen sistólico, RVP, consumo O2 y demanda de O2 cerebral y miocárdica.

35. Los anestésicos difieren en sus efectos sobre flujo sanguíneo hepático y pueden influir en el desarrollo de acidosis láctica y déficit de base en pctes con anemia. • Reporte de casos sugiere que se puede tolerar niveles más bajos de Hb y transporte de O2 en pctes anestesiados que despiertos. • Al parecer la inducción con agentes anestésicos y relajantes neuromusculares, disminuyen el consumo de oxigeno.

36. El impacto de la anestesia regional sobre el transporte de O2 no es claro. En reporte de casos en testigos de Jehová, 16 series, cx en1404 pctes, encontró la perdida de sangre era causa primaria de muerte en solo 8 pctes y como contribuyente en 12 pctes.

37. Un análisis estadístico de una serie de T de Jehová encontró que la Hb por si sola no era predictor estadísticamente significante del resultado, a menos que estuviera por debajo de 3. Los estimados del volumen de sangre en cx son poco confiables, debido a la falta de exactitud de la perdida de sangre, cambios de fluidos intercompartimentales y los efectos dilucionales de los cristaloides

38. Estimados del volumen de sangre indirectos son medidos a través de TA, PVC, presión en cuña del capilar pulmonar. Consumo corporal total de O2, extracción de O2 y la entrega de O2 han sido utilizadas para estimar la transfusión GRE.

39. La evidencia no apoya el uso de un solo criterio para transfusión, tal como la concent. de Hb menor a 10 y además la anemia leve a moderada no causa morbilidad perioperatoria. No se recomienda transfundir pctes anestesiados con signos vitales estables y sin riesgo de isquemia, independiente del nivel de Hb. Se recomienda transfundir a pctes anestesiados con signos vitales inestables, solo si hay riesgo de isquemia miocárdica y cerebral.

40. La isquemia del miocardio intraoperatoria, está asociada con la taquicardia en solo el 26% pctes y los cambios en la TA en menos del 10% de pctes. La isquemia silente del miocardio, cerebro y otros tejidos puede ocurrir en presencia de signos vitales estables.

41. RECOMENDACIONES 1. La transfusión es raramente indicada cuando la Hb es mayor a 10 y casi siempre indicada cuando es menor de 6 en anemia aguda. La determinación de transfusión con concent. de Hb intermedia (6-10) debe ser basada en el riesgo del pcte por complicaciones de oxigenación inadecuada. 3. Un único valor de Hb sin tener en cuenta otros parámetros fisiológicos de la oxigenación, no es criterio para realizar una transfusión.

42. 4. Donación de sangre autologa preoperatoria, recuperación de sangre intra y postoperatoria, hemodilución normovolémica aguda y medidas para disminuir la perdida de sangre (hipotensión inducida y agentes farmacológicos) puede ser beneficiosa. 5. La indicaciones para transfundir sangre autologa son mas liberales que para la sangre alogénica.

43. PLAQUETAS Mas 7000.000 millones de unidades son transfundidas cada año en USA. Consideraciones: Pctesqx experimentan resultados adversos como consecuencia de la trombocitopenia y/o disfunción plaquetaria. La transfusión de plaquetas puede corregir defectos de plaquetas y por lo tanto reducir, minimizar o prevenir el sangrado.

44. En pctes no quirúrgicos, el sangrado espontaneo es poco común con recuentos mayores de 20.000 plaquetas. La probabilidad clínicamente significativa de trombocitopenia aumenta en proporción al No. de unidades de sangre transfundidas. En un estudio de pctes transfundidas masivamente, recuentos menores de 50.000 fueron encontrados en el 75% de pctes que recibieron más 20 unidades de sangre.

45. Hay poca evidencia de complicaciones por sangrado por realizar px anestésicos (anestesia epidural) en mujeres embarazadas con trombocitopenia. Ninguna prueba en salas de cx, para evaluar la función plaquetaria y los componentes de la hemostasia son útiles. La transfusión de una unidad de plaquetas puede aumentar el recuento aprox. entre 5000 y 10000 plaquetas.

46. La dosis usual terapéutica es una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso. Pctes repetidamente transfundidos por periodos prolongados, pueden llegar a ser aloinmunizados y refractarios a la transfusión de plaquetas.

47. RECOMENDACIONES La transfusión de plaquetas profiláctica es infectiva y esta raramente indicada cuando la trombocitopenia se debe a la destrucción plaquetaria aumentada. 2. La transfusión profiláctica esta raramente indicada en pctesqx con trombocitopenia debida a producción plaquetaria disminuida y cuando el recuento es mayor a 100.000. Está usualmente indicada cuando el recuento esta por debajo de 50.000. recuento intermedio debe estar basado en el riesgo de sangrado

48. 3. Pctesqx y obstétricas con sangrado microvascular, usualmente requiere transfusión si el recuento es menor de 50.000 y raramente requieren terapia si es mayor de 100.000 plaquetas. 4. Procedimiento qx con poca perdida de sangre, pueden ser realizados en pctes con recuentos menores de 50.000 plaquetas. 5. Transfusión de plaquetas puede ser indicada con recuento de plaquetas normales, si es conocida una disfunción plaquetaria y sangrado microvascular.

49. CRIOPRECIPITADOS Casi un millón de unidades de crioprecipitados son transfundidos cada año en USA. Contiene factor VIII, fibrinógeno, fibronectina, factor de von Villebrand y factor XIII, es usado para la corrección de coagulopatías heredadas o adquiridas. Consideraciones: Pctes con deficiencias de factores de la coagulación, tiene un riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicas El reemplazo en los factores de la coagulación es efectivo en disminuir este riesgo

50. RECOMENDACIONES Admon profiláctica en pctesperioperatorios o periparto sin sangrado con deficiencia congénita de fibrinógeno y enf de von Villebrand que no responde a la desmopresina. Pctes con sangrado y enf de von Villebrand. Corrección de sangrado microvascular en pctes transfundidos masivamente con concent. de fibrinógeno menores de 80-100mg/dl (o cuando no pueden ser medidas oportunamente).