Evaluation des poly- antibiothérapies en Médecine interne

1. Evaluation des poly-antibiothérapiesen Médecine interne 13 èmeCongrès du CLIN HDF 15-16 Octobre 2010 MattaMatta, MD ICC chairperson BMC

2. Introduction • Bon usage des antibiotiquesestuneproblématique de santé publique • Classetrès utilisée avec réputation d’inocuité • Multiples campagnes, conférencessur le sujet: • ANAES 1996 • HAS 2002

3. Divergence entre l’intérêtcollectif ( diminuer les résistances, les coûts …) et celui du patient ( maximiser les chances de guérison) • Doncquandfautilprescrireune poly-antibiothérapie?

4. Bénéficesd’une poly-thérapie • l’élargissement du spectre d’activité. • l’obtention d’un effet synergique. • l’augmentation de la vitesse de la bactéricidie. • prévention de l’émergence de mutants résistants. • Denes Antibiotiques 2009

5. En pratique • Efficacité contrastée • Paul et al. ont comparé l’efficacité clinique bêta-lactamineseule VS associée à un aminoside dans les infections graves à bacille à Gram négatif (64 essais, 7586 patients) : (1) la mortalité similaire (2)une fréquence d’échec clinique moins importante avec la monothérapie (3) l’absence de différence sur le taux de développement des résistances (4) une fréquence plus importante des toxicités rénales avec la bithérapie. Paul et al . BMJ 2004

6. Cependant • l’association d’une bêta-lactamine et d’une fluoroquinolone VS une monothérapie: réduction de la mortalité pour les patients les moins sévères • Al hasan AAC 2009 • Une combinaison d’antibiotiques est associée à une meilleure survie dans les sepsis sévères • Micek AAC 2010

7. Pour cette raison des « guidelines » existent avec pour but d’encadrer la prescription d’antibiotiques • La compliance est variable ( 50-78%) • Patrymed mal inf 2008 • Asseraymed mal inf 2009 • Roger med mal inf 2008

8. Objectifs • Evaluer la prescription d’une combinaison d’antibiotiques selon les guides de bonne pratique • Evaluer l’effet d’une consultation d’un référent.

9. Matériel • CHU de 717 lits • Service de médecine interne de 57 lits • Avis d’expert selon le fonctionnement usuel de l’hôpital • Recommandations d’antibiothérapie sur les ordinateurs avec prescription électronique.

10. méthodes • Evaluation de toute prescription par un comité • En fonction : molécule, dosage, durée et route, 4 décisions: • Conforme guidelines • Conforme antibiogramme • Non conforme avec perte de chance • Non conforme sans perte de chance

11. Résultats • 87 associations évaluéesur un an • 67 / 87 des associations étaientconformes (77%) • 14 associations étaient non conformes sans conséquencescliniques • 6 non conformes avec perte de chance pour le patient • 3 probabilistes • 3 documentées • Aucune cause de non conformité due à la duréeouposologie

12. Caractéristiques des infections

13. Conformité des associations

14. Résultats Effets de la présence de recommandations locales

15. Effet d’un avis d’infectiologue • 45/87 associations prescrites par infectiologues • 44 conformes (98 %) • 1 non conforme avec perte de chance (2%) • 42/87 vusuniquement par internistes • 23 conformes (55%) • 14 non conformes sans perte de chance (33%) • 5 non conformes avec perte de chance (12%)

16. Conclusions • Taux de suivi des recommandations est de 50% • L’avis d’expert augmente ce taux à 98% • L’éducation passive n’est pas une solution efficace • Il faut réfléchir à la mise en place d’un modèle éducatif actif