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Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires

Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires. Bernard Iung. Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard. Pathologie des Porteurs de Prothèses. Prothèses Mécaniques Risque thrombo-embolique Traitement anticoagulant  Hémorragies Bioprothèses Dégénerescence Tous types

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Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires

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  1. Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires Bernard Iung Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard

  2. Pathologie des Porteurs de Prothèses • Prothèses Mécaniques • Risque thrombo-embolique • Traitement anticoagulant  Hémorragies • Bioprothèses • Dégénerescence • Tous types • Endocardite infectieuse • + Cardiopathie sous-jacente VG, coronaires, autres valves…

  3. Etude des Vétérans 575 patients opérés entre 1977 et 1982 – Suivi à 15 ans (Hammermeister et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8)

  4. Edinburgh Heart Valve Trial • 541 patients randomisés entre 1975 et 1979 • (Bjork-Shiley ou Hancock / Carpentier Edwards) • Suivi à 20 ans (Oxenham et al. Heart 2003;89:715-21)

  5. Facteurs du Risque Thromboembolique 1. Le Patient • âge • rythme • ATCD d’embolie • prothèse • site • type • 2 catégories • Faible risque (prothèses aortiques • à ailettes en rythme sinusal) • Risque élevé (autres) (Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-7)

  6. Risque Thromboembolique des Prosthèses MécaniquesDonnées Observationnelles (Butchart et al. Heart Valve Disease. A guide to patient management after surgery. Informa Heathcare 2006)

  7. Facteurs du Risque Thromboembolique 2. Le Traitement • Anticoagulants • INR cible • anticoagulation effective (stabilité) • type de surveillance • Anti-agrégants plaquettaires • complémentarité d'action avec les AVK • (prothèses, athérome associé) • … mais aussi du risque hémorragique

  8. Anticoagulation des Prothèses INR cible et rapport Bénéfice / Risque • Adapter au risque individuel ++ • prothèse • patient (Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-17)

  9. Anticoagulation des ProthèsesRôle de l'INR Cible • Diminution de l'incidence des hémorragies avec une anticoagulation modérée chez des patients sélectionnés

  10. AREVA Risques Relatifs d'Evénement INR 2.0 - 3.0 comparé à INR 3.0 - 4.5 (Circulation 1996;94:2107-2112)

  11. Aspirine + AVK 370 patients randomisés aspirine vs. placebo (AVK INR [3.0-4.5]) Décès vasculaire ou ATE Majeur Décès vasculaire ou ATE Majeur ou hémorragie cérébrale non fatale ou décès par hémorragie RR 77% [44-91] RR 61% [24-80] (Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

  12. Aspirine + AVKDétail des Evénements (Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

  13. Anti-Agrégants + AVKMéta - Analyse : Risque Thrombo-Embolique(Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

  14. Anti-Agrégants + AVKMéta - Analyse : Hémorragies Majeures(Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

  15. Recommandations • Prothèses aortiques à faible risque thrombo-embolique • double-ailette ou Medtronic-Hall • rythme sinusal sans dilatation de l'OG INR 2.0 - 3.0 *$§ • pas d'antécédent embolique • Autres prothèses aortiques • première générationINR 3.0 - 4.5 * • + FA ou ATCD emboliquesINR 2.5 - 3.5 $§ INR 2.0 - 3.0 + ASA § • Prothèses mitrales INR 3.0 - 4.5 * INR 2.5 -3.5 $§ INR 2.0 - 3.0 + ASA § * ESC Guidelines Eur Heart J 2007;28:230-68 $ ACC / AHA Guidelines Circulation 2008;118:e523-e661 §8th ACCP Consensus Chest 2008;133Suppl:593S-629S

  16. Risk Factors for Thromboembolism • Prosthesis thrombogenicity Low : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves High : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards • Patient-related risk factors -mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement -previous thromboembolism -atrial fibrillation -left atrial diameter > 50 mm -left atrial dense spontaneous contrast -mitral stenosis of any degree -left ventricular ejection fraction < 35% - hypercoagulable state

  17. Antithrombotic Therapy of Mechanical Prostheses • Target INR • Association of antiplatelet drugs • Coronary artery disease or other atherosclerotic disease • Recurrent embolism despite adequate INR

  18. Recommandations ACC/AHA 2008               (Circulation 2008;118:e523-661)

  19. Variabilité de l'Anticoagulation • Durée cumulée hors bornes • AREVA 33% • ISCOAT 32% (Palaretti et al. Lancet 1996;348:423-8) • A. Fib cohort 53%(Samsa et al. • Arch Intern Med 2000;160:967-73) • Variabilité excessive • Implications pronostiques ? • Comment améliorer la stabilité de l'INR ?

  20. Stabilité de l'Anticoagulation Survie 1272 pts avec prothèse mécanique (625 RVA, 647 RVM) Prothèses Aortiques Prothèses Mitrales (Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

  21. Stabilité de l'Anticoagulation Survie – Analyse Multivariée (Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

  22. Surveillance de l'AnticoagulationCliniques d'Anticoagulants • Comparison non randomisée de 2 groupes de 145 et 183 patients • Contrôle de l'INR • 64% vs. 51% (p<0.001) pour INR cible [2.5-4.5] • 40% vs. 37% (p<0.001) pour INR cible [2.0-3.0] • Diminution des hémorragies majeures • 1.6 vs. 3.9 pour 100 pts-année (p<0.05) • (Chiquette et al. Arch Intern Med 1998;158:1641-7)

  23. Amélioration de l'Equilibre Auto-Mesure • Avantages théoriques • Meilleure acceptation • Mesures plus fréquentes • Éducation indispensable • Meta-analyse • 14 études randomisées (3049 patients) dont 3 avec prothèses mécaniques • Dont 7 études avec auto-adaptation des doses d’AVK • (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

  24. Auto-Mesure de l’INR Accidents Thrombo-Emboliques (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

  25. Auto-Mesure de l’INR Accidents Hémorragiques Majeurs (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

  26. Auto-Mesure de l’INR Mortalité (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

  27. Anticoagulation des Prothèses Valvulaires Chirurgie Extra-Cardiaque

  28. Risque Thromboembolique et Hémorragique Risque lié à la Procédure * (sans angioplastie / stent) (Gohlke Heart 2000;84:567-72)

  29. Soins Dentaires sous AVK • 2014 procédures de soins dentaires sous AVK (774 pts) • 12 patients (1,5%) ont eu un saignement local • 5 /12 avaient une anticoagulation excessive • (Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6) • 2389 extractions dentaires sous AVK • 2 patients (0,1%) ont eu un saignement sévère • 34 patients (1,4%) ont eu une réintervention, le plus souvent en ambulatoire (Gaudy et al. Arch Mal Cœur 2005;98:859-66) • Methodes • Evaluation du risque (selon INR cible et geste dentaire) • Contrôle de l’INR • Techniques spécifiques, hémostase locale

  30. Recommandations SFMBCB-SFC 2006 • L’arrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié. • La valeur de l’INR doit être stable et inférieure à 4. • Une prise en charge hospitalière est obligatoire • si l’INR est supérieur à 3 • si le risque hémorragique élevé • risque médical associé • association AVK / AAP. • la mise en place d’un matériau hémostatique résorbable intra alvéolaire doit être systématique. • relais par HBPM ou d’HNF doit rester exceptionnel. • utilisation colle biologique et/ou d’agent antifibrinolytique conseillée. • prescription concomitante de miconazole contre-indiquée • Toute autre prescription doit faire rechercher une éventuelle interaction avec les AVK. • Les anesthésies loco-régionales sont contre-indiquées.

  31. Arbre décisionnel (www.societechirbuc.com/Recommandations)

  32. Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux Le risque hémorragique dépend : • Du risque hémorragique spontané de la procédure endoscopique (élevé si > 1%) • De l’accessibilité à une hémostase endoscopique • Du risque de perforation lié à la procédure (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

  33. Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux Procédures à faible risque faisables sous AVK • Gastroscopie par voie buccale ± biopsies • Rectosigmoïdoscopie ± biopsies • Coloscopie sans polypectomie ± biopsies • Échoendoscopie diagnostique • CPRE sans sphinctérotomie ± biopsies • Entéroscopie ± biopsies (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

  34. Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux • Procédures à risque hémorragique nécessitant un relais des AVK • Macrobiopsie ou polypectomie gastrique • CPRE avec sphinctérotomie endoscopique • Coloscopie avec polypectomie • Mucosectomie, ampullectomie • Traitement de varices oesophagiennes ou gastriques • Gastrostomie percutanée • Dilatation des sténoses digestives • … • (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

  35. Arrêt des AVK sans Substitution avec une Prothèse Mécanique • Risque thromboembolique • Estimé à » 0,1% pour 3 jours • Extrapolation de taux d’embolies sans anticoagulant • (ACC/AHA guidelines, Kearon et al. N Engl J Med 1997;336:1506-11) • Risque thromboembolique de 1.6% (29/1868 pts) dans une revue de 31 séries de gestes invasifs sous anticoagulants • (Dunn and Turpie. Arch Intern Med 2003;163:901-8) • Parmi 493 patients ayant eu un arrêt des AVK pour geste dentaire, 5 (1%) ont eu un accident embolique sévère • (Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6)

  36. Anticoagulation et Chirurgie MajeureAvant et Après l'Intervention • Interruption des AVK (³ 3 jours) et substitution par une héparine non fractionnée • quand INR < 2,0 (faible risque) ou < 2,5 (risque élevé) • Arrêt de l’héparine 6 heures avant l’intervention • Reprise de l'héparine 6 à 12 heures après l'intervention • si possible compte-tenu de la chirurgie, voie IV favorisée • Reprise des antivitamines K 1 à 2 jours après la chirurgie • Arrêt de l'héparine quand l'INR est > 2,5 (Gohlke et al. Heart 2000;84:567-72) (ESC Guidelines 2007; 28:230-68)

  37. Héparines de Bas-Poids Moléculaire • HNF traitement de référence • HBPM • Anticoagulation plus stable qu'avec l'HNF • Sécurité démontrée uniquement dans de petites séries non randomisées • Thromboses de prothèses rapportées sous HBPM • Pas d’AMM • Mais très utilisées et incluses dans les recommendations • Relais par HBPM selon les recommandations • À dose curative en 2 injections (100 U anti-Xa /Kg x2 / 24h) • Activité anti-Xa 0,5-1 U/ml

  38. Anticoagulation des Prothèses Valvulaires En Post-Opératoire Après Chirurgie Cardiaque

  39. Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires1. Evénements Cliniques Taux linéarisés d'événements thrombo-emboliques pour 100 pts-année : (Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

  40. Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires2. Thromboses Prothétiques • Thromboses Obstructives (0.5 à 3 pour 100 pts-année) • Thromboses Non-obstructives • - souvent asymptomatiques • - détectées uniquement en ETO • - fréquence > événements cliniques

  41. Pratiques en Anticoagulation Post-Opératoire 3. Antiagrégants Plaquettaires • 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) • ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an) • (Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

  42. Anticoagulation Post-Opératoire" Recommandations " • Anticoagulation précoce, efficace et stable • héparine IV précoce • AVK avec INR cible 2.5-3.5 • Aspirine • chez les patients à haut risque • en l'absence de risque de saignement, • faible dose (75-100 mg/24h.) • ETO Post-opératoire : • systématique chez les patients à risque (RVM) • détection précoce des thomboses non-obstructives • stratification du risque

  43. Anticoagulation Post-Opératoire des Bioprothèses Aortiques • Recommandations • AVK 3 mois (ESC) • AVK 3 mois + aspirine (ACC/AHA) • AVK non nécessaires (ACCP 2008, EACTS 2008) • Registre ACTION • Evaluation du traitement anticoagulant post-opératoire après RVA utilisant une prothèse Saint-Jude Epic dans 48 centres de 13 pays (10 pays européens, Canada, Inde et Israël) • Questionnaire adressé aux praticiens (Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

  44. Pratiques : Registre ACTION(Anti Coagulation Treatment Influence ON postoperative patients) • (Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

  45. Anticoagulation des Prothèses Valvulaires Grossesse

  46. Grossesse et Cardiopathies Opérées • Bon pronostic hémodynamique • Problème en cas de prothèse sous anticoagulants • Anticoagulants oraux : embryopathies (5%), avortements • au 1er trimestre (surtout 6-12 semaines) • Héparine :  risque thrombo-embolique • En pratique • Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++) • Anticoagulants oraux aux 2è et 3è trimestres • Relais par héparine à 36 semaines  accouchement • Eviter les prothèses mécaniques chez la femme jeune

  47. Prothèses Mécaniques et Grossesse 1234 grossesses chez 976 patientes (2/3 de prothèses mitrales) (Chan et al. Arch Interm Med 2000;160:191-6)

  48. Chirurgie Valvulaire et Grossesse • Privilégier la chirurgie conservatrice ou les substituts biologiques chez la femme jeune • En cas de traitement anticoagulant • Pas de solution idéale pour les 3 premiers mois • Après information de la patiente, évaluer le risque thromboembolique, la dose d'AVK (risque faible si coumadine < 5 mg/24 h.) (Vitale et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41) • Programmer l'accouchement, si possible par voie basse, après un relais héparinique à la 36è semaine • Antibioprophylaxie

  49. Surdosage en AVK • Pas d’hémorragie ou hémorragie mineure • En cas d’hémorragie grave • Hospitalisation, PPSB + Vit. K (objectif INR < 1,5) (www.has-sante.fr)

  50. Hémorragie Grave sous AVK (www.has-sante.fr)

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