Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS?

1. Como orientar um pacientequeentra com convulsão no PS? Luís Otávio Caboclo locaboclo@einstein.br

2. O palestrante não tem conflitos de interesse a declarar.

3. AGENDA • reconhecendo uma crise epiléptica no PS • o paciente com a primeira crise • tratamento da crise • tratamento de manutenção • crise prolongada – estado de mal epiléptico • resumo

8. Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência ECG normal; holter normal

13. Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios

14. Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios Crise sintomática aguda: causa imediata identificada Crise única: 5-10% da população Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não provocadas  1% da população

15. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

16. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

17. Crise sintomática aguda Epilepsia 2010; 51: 671-675

18. Crise sintomática aguda • relação temporal evidente com insulto ao SNC • metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório • o intervalo entre o insulto e a crise é variável Epilepsia 2010; 51: 671-675

19. Crise sintomática aguda • Causas clínicas: • hiper/hipo glicemia • distúrbios de osmolaridade • distúrbios hidroeletrolíticos • hipóxia/hipercarbia • intoxicação exógena • abstinência de drogas Epilepsia 2010; 51: 671-675

20. Crise sintomática aguda

21. Crise sintomática aguda • Causas neurológicas: • hemorragia subaracnóide • hemorragia intraparenquimatosa • AVC isquêmico • infecções do SNC • tumores de SNC • TCE Epilepsia 2010; 51: 671-675

22. Crise sintomática aguda

23. Crise sintomática aguda: investigação inicial • exame clínico: sinais vitais, dextro • exame neurológico – nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais • história de uso de medicamentos, drogas ilícitas, sedativos, álcool • doenças pregressas • hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P), glicemia, U/C, gaso, CK, ECG

24. Crise sintomática aguda: investigação inicial • triagem para tóxicos • dosagem de drogas antiepilépticas • neuroimagem: TC ou RM • LCR • EEG

25. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

26. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

27. Crise epiléptica: tratamento inicial • droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida • Diazepam • Midazolam • tratamento de manutenção?

28. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência

29. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência • Hauser WA et al. • Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. • N Engl J Med 1982; 307: 522-528 • maior chance de recorrência: etiologia, EEG • EEG + neuroimagem normal: 30%

30. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência FIR.S.T., 1993 (First seizure trial) 204 tratados, 193 não tratados MESS, 2005 (Multicenter Epilepsy and Single Seizure Study) 404 tratados, 408 não tratados

31. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência • causa neurológica • EEG alterado • alteração de neuroimagem • opção do paciente

32. EEG

33. EEG

34. NEUROIMAGEM (RM)

35. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência! • Escolha da droga antiepiléptica • tipo de crise e síndrome epiléptica • idade e sexo do paciente • comorbidades • perfil de efeitos colaterais Risco de recorrência alto dose de ataque?

36. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

37. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

38. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

39. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

40. PURO com SG

41. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

43. Purpleglovesyndrome

44. Crise convulsiva prolongada • Crise prolongada e estado de mal epiléptico • ESTADO DE MAL EPILÉPTICO • Crise com duração > 30 minutos • Crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre essas crises, por > 30 minutos • Definição operacional (status iminente): 5 minutos EMERGÊNCIA MÉDICA

45. Estado de mal epiléptico REFRATÁRIO IMINENTE ESTABELECIDO 60-90 min 30 min 5 min PRÉ-HOSPITALAR EMERGÊNCIA UTI Isoflurano Lidocaína Etomidato Ketamina Hipotermia Dieta cetogênica ECT TMS VNS Cirurgia Midazolam IV 0,1-0,3 mg/kg 0,05-0,4 mg/kg/h OU Propofol IV 2 mg/kg 5-10 mg/kg/h OU Tiopental IV 100-250 mg 3-5 mg/kg/h Fosfenitoína Levetiracetam Lacosamida Fenitoína IV 20-30 mg 50 mg/min OU Valproato IV 25 mg/kg 3-6 mg/kg/min Diazepam IV 10-20 mg OU Midazolam IV 5-15 mg Midazolam VO ou IN 10-20 mg OU Diazepam VR 10-20 mg Lorazepam EEG contínuo via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico

46. RESUMO • diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE • primeira crise: • crise sintomática aguda • epilepsia • tratamento: risco de recorrência • crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente

47. OBRIGADO !