Lesiones inflamatorio-desmielinizantes: Hallazgos clínico-radiológicos

1. Lesiones inflamatorio-desmielinizantes: Hallazgos clínico-radiológicos R. Mitjana 1, A. León 1, N. Téllez2, A. Rovira3, X. Montalban2, A. Rovira1 1Unitat Ressonància Magnètica (IDI). HGU Vall d’Hebron. Barcelona. 2Unitat Neuroimmunologia. HGU Vall d’Hebron. Barcelona. 3UDIAT-CD. Consorci Sanitari Parc Taulí. Sabadell.

2. ANTECEDENTES • Las enfermedades inflamatorio-desmielinizantes idiopáticas (EIDI) representan un amplio y variado espectro de procesos con diferentes características patológicas, clínicas y radiológicas. En raras ocasiones, las EIDI pueden presentarse en forma de un proceso seudotumoral que simula clínica y radiológicamente un tumor cerebral. Dado lo infrecuente de estas lesiones seudotumorales, no existen series largas que permitan analizar sus características radiológicas y clínicas

3. OBJETIVO • Describir las características clínico-radiológicas de formas seudotumorales de enfermedades inflamatorio-desmielinizantes idiopáticas

4. MATERIAL Y MÉTODOS • Estudio descriptivo, retrospectivo y multicéntrico • Criterios de inclusión: • Demostración por RM de ≥ 1 lesión/es seudotumoral/es (≥ 2,5 cm) supratentorial/es • Estudio inicial de RM obtenido en la fase aguda del desarrollo lesional que incluya secuencias T2 y T1 con contraste • RM de control post-tratamiento (mínimo 2 meses tras el estudio inicial) • Diagnóstico final de EIDI (mediante biopsia o seguimiento clínico-radiológico)

5. Material y métodos • Distribución por centros: Gráfico 1.- Ciudades que participaron en el estudio

6. Material y métodos • VARIABLESDEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS • Edad • Sexo • Sintomatología y signos clínicos iniciales • Diagnóstico conocido de EM • Criterios diagnósticos (Poser, McDonald) • Bandas oligoclonales en LCR • Potenciales visuales • Tratamiento recibido • EDSS inicial y en control clínico • Diagnóstico final • Características temporales (figuras 5 y 6) • Análisis:

7. Material y métodos • VARIABLES RADIOLÓGICAS • Tamaño de la lesión • Presencia de lesiones adicionales • Características de las lesiones adicionales (seudotumorales o no seudotumorales) • Tipo de realce con gadolinio (figura 1) • Patrón lesional(figura 2) • Edema perilesional(figura 3) • Efecto de masa (figura 4) Todas las variables radiológicas descritas fueron estudiadas en la RM inicial y en el estudio RM de control post tratamiento

8. Material y métodos Tipo de realce Anillo cerrado Anillo incompleto Heterogéneo Figura 1.- Ilustración de las diferentes formas de realce de las lesiones seudotumorales tras la administraciuón de gadolinio

9. Material y métodos Patrón lesional Baló Quístico Infiltrativo Figura 2.- Tipos de patrón lesional de las lesiones inflamatorio-desmielinizantes seudotumorales

10. Material y métodos Edema vasogénico Ausente Leve Moderado Figura 3.- El edema vasogénico perilesional fue ausente, leve o moderado en todos los casos

11. Material y métodos Efecto masa Ausente Leve Moderado Figura 4.- El efecto de masa asociado a las lesiones seudotumorales estudiadas fue ausente, leve o moderado

12. Material y métodos Características temporales 4 años basal 5 días 10 dias 30 días 5 meses Figura 5.- Sindrome monofásico que evolucionó a EM recurrente

13. Características temporales Material y métodos basal 6 meses 18 meses Figura 6.- Sindrome monofásico que evolucionó a EM recurrente

14. RESULTADOS • Se incluyeron en el estudio 38 pacientes con una edad media de 30 años (rango 10 meses - 63 años), 13 hombres y 25 mujeres • 24 pacientes presentaron como clínica inicial sintomatología piramidal, 17 un déficit sensitivo, 3 un síndrome de tronco y 2 afasia. Cuatro pacientes debutaron con alteración del nivel de conciencia, 4 con crisis comiciales, 3 con neuritis óptica y 2 con cefalea

15. Resultados • En 9 casos el diagnóstico se obtuvo por anatomía patológica (7 mediante biopsia y 2 por resección quirúrgica). Los 29 restantes fueron diagnosticados mediante seguimiento clínico y radiológico • El tratamiento del brote agudo se realizó con corticoides y/o gammaglobulinas o con corticoides e immunosupresores en la mayoría de los casos. Dos pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica y tres no recibieron ningún tratamiento

16. Resultados • En 14 pacientes la lesión seudotumoral se presentó como primera manifestación de una esclerosis múltiple (EM), en 8 casos en el contexto de una forma recurrente de EM y en los 16 restantes en forma de un proceso inflamatorio monofásico (PIM) (Gráfico 2) • De los 22 casos en que la lesión seudotumoral se presentó en el contexto clínico de una EM, sólo en 2 pacientes se manifestó como una lesión única. En los 20 restantes el estudio mostraba la presencia de lesiones adicionales, y en 9 casos, algunas de las lesiones adicionales también fueron seudotumorales • De los 16 pacientes con contexto de un proceso inflamatorio monofásico, 6 de ellos presentaron una lesión única. Las lesiones adicionales de los 10 pacientes con lesiones múltiples fueron seudotumorales en 9 casos(Gráficos 3 y 4)

17. Resultados 1ER EPISODIO DE EM EM RECURRENTE RECIDIVANTE PROCESO INFLAMATORIO MONOFÁSICO (PIM) NO SEUDOTUMORALES SEUDOTUMORALES AUSENTES PRESENTES Gráfico 2.- Contexto clínico Gráfico 4.- Características de las lesiones adicionales

18. Resultados • Las lesiones EIDI seudotumorales que se presentaron en el contexto clínico de un proceso inflamatorio monofásico, fueron lesiones únicas en el 38% de los casos, y se constataron lesiones adicionales seudotumorales en el 56% • Sólo en el 9% de los pacientes en que la lesión inflamatorio-desmielinizanteseudotumoral apareció en el contexto de una esclerosis múltiple (1er episodio o como forma recurrente), ésta se presentó como lesión única. En el 91% restante se identificaron lesiones adicionales, siendo éstas también seudotumorales en el 35% de los casos (Gráfico 5)

19. Resultados Gráfico 5.- PIM: Procesoinflamatoriomonofásico EM: Esclerosis múltiple En el contexto clínico de un proceso inflamatorio monofásico, las lesiones EIDI seudotumorales se presentan mayoritariamente como lesiones aisladas o acompañadas de otras lesiones también seudotumorales. Mientras que en el contexto de una Esclerosis Múltiple, éstas aparecen más frecuentemente asociadas a lesiones adicionales no seudotumorales

20. Resultados Figura 7.- Imágenes RM seriadas potenciadas en T2 y T1 post-contraste en las que se identifica una lesión seudotumoral de características infiltrativas y múltiples lesiones adicionales típicas de EM. Tras la administración de contraste endovenoso la lesión seudotumoral realza de forma heterogénea. Lesión inflamatorio-desmielinizante seudotumoral en una paciente con diagnóstico conocido de EM.

21. Resultados Lesión seudotumoral única en el contexto clínico de un proceso inflamatorio monofásico (PIM) A basal B 1 año Figura 8.- Imágenes RM en T2 en el plano axial y FLAIR en el plano coronal que muestran una lesión seudotumoral única localizada en el esplenio del cuerpo calloso (A) que se resolvió de forma completa en el estudio de control realizado dos año después (B)

22. Resultados Lesiones seudotumorales múltiples en el contexto de un proceso inflamatorio monofásico Figura 9.- Estudio RM ponderado en T2 (plano axial y sagital), T1 y T1 post-contraste en el que se aprecian dos lesiones seudotumorales localizadas en la sustancia blanca frontal anterior derecha y frontal posterior izquierda que se realzan en anillo abierto y de forma heterogénea respectivamente.

23. Resultados • Las lesiones alcanzaron un diámetro máximo medio de 3,4 cm (rango 2,5 –5,4) y todas ellas mostraron una resolución parcial o completa tras la administración de corticoides (reducción media post-tratamiento del 49,9%) • El efecto de masa y el edema vasogénicoperilesionalfue ausente o discreto/moderado en todos los casos • Tras la administración endovenosa de gadolinio 8 lesiones presentaron un realce heterogéneo, 7 en anillo cerrado y 20 en anillo abierto. En las 3 restantes no se observó realce(Gráfico 6)

24. Resultados Lesiones seudotumorales múltiples sin edema vasogénico ni efecto de masa asociado Figura 10.- Imágenes RM FLAIR y ponderadas en T1 con gadolinio en los planos axial y coronal. Destaca la presencia de dos extensas lesiones seudotumoralesfronto-parietales bilaterales que se realzan de forma heterogénea tras la administración de contraste. Obsérvese la ausencia de edema perilesional y el mínimo efecto de masa que condicionan dichas lesiones

25. Resultados Gráfico 6.- Patrón de realce de las lesiones seudotumorales Más de la mitad de las lesiones mostraron un realce en anillo abierto. La presencia de un realce en anillo incompleto, con el margen abierto en contacto con la sustancia gris (bien del córtex o de los ganglios basales), es un signo de gran ayuda para diferenciar estas lesiones de tumores o abscesos

26. Resultados Patrón de realce heterogéneo Figura 11.- Imágenes RM obtenidas con secuencias FLAIR y T2 en el plano axial, y T1 post-contraste en los planos axial y coronal en un paciente con Esclerosis Múltiple. El examen muestra la presencia de una lesión inflamatorio-desmielinizanteseudotumoral que realza de forma heterogénea tras la administración de gadolinio

27. Resultados Patrón de realce en anillo abierto basal 1 mes 3 meses 12 meses Figura 12.- Examen RM seriado que muestra la presencia de una lesión inflamatorio-desmielinizanteseudotumoral y de características quísticas, que se realza en anillo abierto tras la administración de contraste. En el estudio RM de control a los 12 meses se constata la práctica desaparición de la lesión seudotumoral frontal derecha y se identifican nuevas lesiones con signos de actividad inflamatoria

28. Resultados Oct 27-2004 Basal 6 meses 1 año Patrón de realce en anillo cerrado 10 años Figura 13.- Estudio RM seriado en un paciente con cefalea, trastorno motor y confusión. Imágenes T2 y T1 con gadolinio en el plano axial que muestra, en el estudio basal, una lesión seudotumoral frontal izquierda, de características quísticas, que realza en anillo cerrado tras la administración de contraste. En posteriores controles RM a los 6 meses y al año del inicio del cuado clínico, aparecen sucesivas nuevas lesiones, algunas de ellas también seudotumorales, visualizándose una resolución parcial de la lesión inicial. El diagnóstico definitivo fue de EM

29. Resultados • En función de sus características radiológicas, las EIDI seudotumorales pueden adoptar tres tipos de patrón lesional:

30. Resultados • La clasificación de las lesiones EIDI seudotumorales en tres patrones lesionales distintos, nos permitirá caracterizar el comportamiento radiológico inicial y post-tratamiento de cada uno de ellos • En nuestro estudio, 12 lesiones mostraron un patrón lesional de tipo infiltrativo, 18 de tipo quístico y 8 de tipo Baló Gráfico 7.- Patrónlesional

31. Resultados Patrón infiltrativo • Áreas de hiperseñal mal definidas en secuencias T2, que sugieren una lesión tumoral de características infiltrantes Figura 14.- Imágen RM obtenida en secuencias FLAIR que muestra dos áreas de hiperintensidad mal definidas, localizadas en la sustancia blanca yuxtacortical y profunda de ambos hemisferios cerebrales. La identificación de lesiones típicas de EM en estudios posteriores permitió confirmar que las lesiones mostradas correspondían a lesiones EIDI seudotumorales de características infiltrativas

32. Resultados Patrón quístico • Lesiones de bordes bien definidos con contenido de aspecto quístico-necrótico Figura 15.- Imágen RM potenciada en T1 con gadolinio en el plano coronal, que muestra una lesión seudotumoral subcortical fronto-parietal izquierda de aspecto quístico. A destacar el margen lesional bien definido y la hiposeñal de su contenido que constata su naturaleza quístico-necrótica. Tras la administración endovenosa de contraste la lesión realzó en anillo abierto

33. Resultados Patrón tipo Baló • Este patrón lesional se caracteriza por presentar áreas de sustancia blanca desmielinizada y con pérdida axonal, que se alternan con otras en las que la sustancia blanca es casi normal. • Estas lesiones muestran una configuración en “bulbo de cebolla”, reflejando las bandas más hipointensas y generalmente de menor grosor, las zonas de sustancia blanca con mielina más conservada, y las hiperintensas, más gruesas y en el centro lesional, las áreas de sustancia blanca desmielinizada.

34. Resultados Figura 16.- Imágen RM ponderada en T2 en el plano axial que muestra el patrón concéntrico de bandas alternantes con hiposeñal e hiperseñal, típico del patrón tipo Baló. Stadelmann C.. Brain 2005;128:979-987

35. Resultados • Las EIDI seudotumorales de patrón infiltrativo y quístico se presentaron mayoritariamente en el contexto clínico de una EM, mientras que más de la mitad de lesiones que mostraron un patrón tipo Baló fueron catalogadas de proceso inflamatorio monofásico (PIM) Gráfico 8.-Relaciónpatrónlesional y contextoclínico

36. Resultados • El 83,3% de las lesiones con patrón infiltrativo asociaron lesiones adicionales, siendo el 50% de ellas también lesiones seudotumorales • En los pacientes con lesión seudotumoral quística se identificaron lesiones adicionales en el 72% de los casos, y más de la mitad eran también seudotumorales • Excepto en un caso, todos los pacientes en que se identificó un patrón lesional tipo Baló presentaban lesiones adicionales. Las lesiones asociadas fueron también seudotumorales en 6 de 7 casos (gráficos 9 y 10)

37. Resultados AUSENTES PRESENTES NO SEUDOTUMORALES SEUDOTUMORALES Gráfico 9.- Patrón lesional y lesiones adicionales Gráfico 10.- Características de las lesiones adicionales en relación al patrón lesional

38. Resultados • La lesiones inflamatorio-desmielinizantes de patrón infiltrativo alcanzaron un diámetro medio inicial (3,8 cm) mayor que las de patrón quístico y de tipo Baló (3,5 cm y 3,4 cm respectivamente) • Tras el tratamiento del brote agudo con corticoides se observó una resolución parcial o completa de la lesión en todos los casos, siendo ésta más significativa en las lesiones de características quísticas, que se redujeron al 33,1% de su tamaño inicial (gráficos 11, 12 y 13)

39. Resultados Gráfico 11.- Tamaño medio inicial (mm) Gráfico 12.- Tamaño medio final (mm) Gráfico 13.- Porcentaje de reducción post-tto

40. Resultados Resolución completa de una lesión seudotumoral de patrón quístico Figura 17.- Imágenes RM potenciadas en T2, T1 y T1 con gadolinio, que muestran una lesión seudotumoral subcortical fronto-parietal izquierda de aspecto quístico y que realza en anillo cerrado con el gadolinio. En el estudio RM de control a los 2 años y tras el tratamiento con corticoides, se constató la práctica resolución de la lesión. Obsérvese el área central hipointensa (flecha) consecuencia del sangrado post-biopsia cerebral, que confirmó la naturaleza inflamatorio-desmielinizante de la lesión Basal 2 años

41. Resultados • El patrón de realce más frecuente en las lesiones de patrón quístico y de tipo Baló fue en anillo abierto, mientras que las lesiones inflamatorio-desmielinizantes de patrón infiltrativo se realzaron predominantemente de forma heterogénea (Gráficos 14, 15 y 16)

42. Resultados Gráfico 14.- Tipo de realce en las lesiones con patróninfiltrativo Gráfico 15.- Tipo de realce en las lesiones seudotumorales de patróntipo Baló Gráfico 16.- Tipo de realce en las lesiones seudotumorales de patrón quístico

44. Conclusiones • Las EIDI seudotumorales son infrecuentes y se manifiestan clínica y radiológicamente de forma heterogénea, si bien es constante el escaso edema y el mínimo o nulo efecto de masa • Aunque en ocasiones estas formas se presentan en forma de una EIDI de curso monofásico, no es infrecuente que sean la primera manifestación de una EM recurrente-remitente o que aparezcan durante la fase recurrente de una EM

45. Conclusiones • El conocimiento de los hallazgos neurorradiológicos que muestran estas lesiones seudotumorales ayuda a establecer un correcto diagnóstico diferencial con procesos tumorales o infecciosos, evitando procedimientos diagnósticos o terapéuticos agresivos

46. Bibliografía • A. Seewann et al. MRI characteristics of atypical idiopathic inflammatory demyelinating lesions of the brain: A review of reported findings. Journal of Neurology 2007. • Christian Enzinger et al. Tumefactive demyelinating lesions: conventional and advanced magnetic resonance imaging. Multiple Sclerosis 2005. • Soonmee Cha et al. Dynamic Contrast-enhanced T2*- weighted MR Imaging of Tumefactive Demyelinating Lesions. AJNR 2001