QUELS APPORTS NUTRITIONNELS AU COURS DE L’INSUFISANCE RENALE AIGUE?

1. QUELS APPORTS NUTRITIONNELS AU COURS DE L’INSUFISANCE RENALE AIGUE? Arnaud FORGEOT DESC Réanimation Médicale Marseille 15 décembre 2004

2. INTRODUCTION • IRA : fréquente, souvent complication d’une autre affection qui fait le pronostic. • Mortalité : 40% en USI. • 1966 : nutrition perdialytique chez les polytraumatisés anuriques. (Mehl)

3. PROBLEMATIQUE Défaillance de la fonction rénale Précautions nutritionnelles EER Entrave les apports nutritionnels adaptés à l’état d'agression Majoration Prolongation Conséquences nutritionnelles Etat d’agression Majoration

4. PROBLEMATIQUE • Apports nutritionnels adaptés à l’état d’agression. • Limitation des apports nutritionnels (protéines). • Epuration extra rénale.

5. CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES DE L’IRA • Dénutrition : • Marasme • Kwashiorkor (Mc Clave) • Minoration de l’augmentation de la dépense énergétique en cas d’agression. • Perte de la masse maigre. Soop et al 1989

6. METABOLISME PROTEIQUE • Accélération du renouvellement protéique • Accélération de la protéolyse musculaire • Augmentation du catabolisme des acides aminés • Augmentation de la synthèse d’urée • Exploration : modélisation de la cinétique de l’urée flux d'uréogenèse Spreiter et al 1980

7. Détermination de l'uréogenèse dans l’insuffisance rénale aiguë Urée générée par 24 heures = Urée urinaire.24 h-1 + autres formes d'excrétion d’urée.24 h-1 + (urée plasmatique fin - urée plasmatique début) x 0,6 x poids + Urée plasmatique fin x (poids fin - poids début)

8. METABOLISME PROTEIQUE • Balance azotée toujours négative • Baisse des AA glucoformateurs • Accumulation phénylalanine, méthionine et proline • Tyrosine, arginine, cystéine et sérine deviennent essentiels. Spreiter et al 1980

9. Insuline Glucagon Insulino-R Effet post-R Protéolyse Perturbation métabolisme protéique  anabolisme Protéolyse Voie de dégradation ATP dépendante des myofibrilles GH et IGF-1 • Activité protéolytique du plasma  pH Protéases plasmatiques Et musculaires Schaefer et al 1994

10. METABOLISME GLUCIDIQE IRA : 23% dépense de repos contre 39% dans groupe contrôle et 36% dans IRC Protéolyse musculaire Insulinorésistance Réduction captation du glucose Et/ou Synthèse glycogène musculaire  néoglucogénèse Hyperglycémie May et al 1985Ciancaruso et al 1991

11. METABOLISME LIPIDIQUE Réduction lipolyse > 50% Hypertriglycéridémie  HDL et Apo A Oxydation accrue de AG. Diminution QR Druml et al 1993Schneeweisess et al 1990

12. MICRONUTRIMENTS •  Vit D3, Vit E, Se •  Vit A •  Vit hydrosolubles si EER   des systèmes anti-oxydants

13. TRAITEMENTS DE SUPPLEANCE • Glucose : clairance importante. • Hémodialyse : perte de 15 à 25g/séance. • Hémofiltration : perte fonction du débit de filtration et de la glycémie. • Conséquences : • Hypoglycémie et hypoinsulinisme   oxydation lipides. • Adjonction de glucose dans le dialysat. • Lipides : pas de filtration ou de dialyse. Bellomo et al 1991Frankenfield et al 1995

14. TRAITEMENTS DE SUPPLEANCE • Protéines : • Hémodialyse : perte de 7g d’AA par heure. • Hémofiltration : perte faible d’AA (50 fois plus faible que la clairance naturelle). Davenport - Wanner • 80 à 90% de la quantité d’AA infusés conservés en cas d’EER.

15. PRINCIPES DE NUTRITION • Réponse aux besoins induits par l’agression. • Ne pas compromettre ou retarder la récupération de la fonction rénale. Pas d’épuration artificielle • Limitation des apports hydriques au débit maximal de la diurèse  réduction des apports caloriques totaux. • Ne pas majorer l’urémie par des apports protéiques élevés. Epuration extra-rénale: moins de contraintes de volumes ou d’apports protéiques.

16. RECOMMENDATIONS • 130% de la dépense de repos théorique : 35-40 kcal.kg-1.j-1 • Glucides : • 60 à 70% des apports caloriques non protéiques • 5g.kg-1.j-1 maximum de glucose. • Lipides : • 30 à 40% des apports caloriques non protéiques • 1,5g.kg-1.j-1 maximum en voie parentérale. • Protéines : • 0,8 à 1,5 g.kg-1.j-1 (1,2 de préférence). • Pas d’apports exclusifs d’AA essentiels.

17. MODALITES • Préférer la voie entérale chaque fois que possible. • Nutrition parentérale si : Apports entéraux impossibles ou insuffisants sur une période dépassant 4 à 8 jours.

18. VOIE ENTERALE • P-L-G : • P = 1 à 1,2 g.kg-1.j-1 • L = TG chaîne longue ou moyenne • G = polymériques • Micronutriments : supplémentation si apports < 1500 kcal.j-1 • Tolérance digestive

19. Fiaccadori et al 2004

20. Fiaccadori et al 2004

21. VOIE PARENTERALE • Mélanges ternaires ou séparés. • Nutrition perdialytique pas indiquée dans l’IRA. • Protéines • Balance azotée négative de 5 à 6 g.j-1 • Perte azotée moindre si l’apport en AA > 1g.kg-1.j-1 • Apports de 0,8 à 1,2 g.kg-1.j-1 • Glucose • Permet de perfuser de faibles volumes • Jusqu’à 5g.kg-1.j-1

22. VOIE PARENTERALE • Lipides •  activités lipoprotéine-lipase. •  clairance des émulsions de TG : 66% • 1 à 1,5 g.kg-1.j-1 • Surveillance de la clairance plasmatique et de la tolérance hépatique. • Complications • Limitation des apports hydriques et/ou azotés. • Carence en arginine   ammoniogénèse. Druml et al 1992Motil et al 1980Nakasaki et al 1993

23. INFLUENCE SUR LA FONCTION RENALE • Le rôle des protéines dans la dégradation de la fonction rénale n’est pas établi • Peu de données sur l’influence de la nutrition artificielle sur la fonction rénale. • Apports protéiques spécifiques comme les AA essentiels semblent bénéfiques. • Néphrotoxicité des AA • Limiter les apports élevés en AA et privilégier un apport équilibré. Abel et al 1973Baek et al 1975Brenner et al 1992

24. CONCLUSION • Contraintes nutritionnelles de l’IRA différentes de celles de l’état d’agression. • Apports nutritionnels suffisants pour l’état d’agression. • Recours à des techniques d’EER si les besoins nutritionnels sont délétères pour la fonction rénale.