人感染 H7N9 禽流感病毒病原学特点及实验室检测

1. 人感染H7N9禽流感病毒病原学特点及实验室检测人感染H7N9禽流感病毒病原学特点及实验室检测 中国疾病预防控制中心卫生应急中心

2. 既往禽H7Nx病毒简介

3. HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1 LPAI H7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9 LPAI H7N9 HPAI H7N3 LPAI H7N9 LPAI H7N8、H7N9（Korea） HPAI H7N3（Pakistan） HPAI H7N3 LPAI H7N9 HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4 禽中暴发的H7 2006年前暴发的均为HPAI H7 欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、捷克、西班牙、瑞典

4. 近年来人感染禽流感病毒病例 血清学证据：人感染H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs. CDC. Avian Influenza A Virus Infections of Humans. http://www.cdc.gov/flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.

5. HPAI 89/ Netherlands H7N7 1 died 4/USA H7N7 2/ Mexico H7N3 1/ Canada H7N3 1/USA H7N7 1/USA H7N7 1996 2002 2006 2007 2003 2004 1959 1977 1979-1980 1/England H7N7 1/ USA H7N2 7/ Italy H7N3 4/ Wales H7N2 1/ Canada H7N3 1/ USA H7N2 1/ Norfolk H7N3 LPAI H7感染人（>100人） 美国、英国、意大利、荷兰、加拿大

6. H7N9病毒 • 共25株 • 均为LPAI • 无感染人病例 亚洲：7株 均来自野禽 5株—韩国 2株—蒙古

7. H7N9的致病力和传播力 HPAI H7N3 HPAI H7N3 LPAI H7N9 LPAI H7N9 LPAI H7N9 Nose (white bars) , lung (black bars) HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。 高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不传播。

8. 中国地区H7 AIV A/Baer's pochard/HuNan/414/2010(H7N1) A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2) A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3) A/duck/Hubei/126/1985(H7N8) A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7) A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7) A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7) A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7) A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1) A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1) A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3) A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3) A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3) A/magpie-robin/China/28710/93(H7) • 亚型：H7N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N8 • 野禽居多 • LPAI

9. 人感染H7N9禽流感病毒实验室检测

10. 核酸检测

11. 从3个病例中分离到3株病毒 病毒分离 • A/Shanghai/1/2013(H7N9) • A/Shanghai/2/2013(H7N9) • A/Anhui/1/2013(H7N9)

12. 序列测定 三株H7N9病毒为同一基因类型 6个内部片段来源于H9N2 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS

13. 序列特点 • 耐药性分析 对烷胺类药物是耐药的，即M2蛋白25-42位氨基酸发生S31N突变。 均对神经氨酸酶抑制剂类药物，如奥斯他韦（达菲）和扎那米韦（依乐韦）敏感。 • HA连接肽分析 HA蛋白339位连接肽由单个（PKGRGLFG）碱性氨基酸组成，根据既往研究，具有这种序列特点的病毒对禽类呈低致病性。 • 受体结合位点及其它重要位点分析 Shanghai/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸属于禽源受体结合位点（为QSG）。Shanghai/2/2013和Anhui/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸受体结合位点（为LSG） • PB2蛋白627位氨基酸为K，提示致病性增强。 • NS1蛋白92位氨基酸为D，与禽流感病毒一致，而与人流感病毒不同。

14. HA核酸同源性比较

15. H7进化树 红色标记为本次病例 ●H7 人感染病例

16. N9 进化树 红色标记为本次病例

17. PB2进化树 红色标记为本次病例 ●H7 人感染病例

18. 检测策略 • 不明原因肺炎病例标本检测： 建议各流感监测网络实验室收到不明原因肺炎标本后，要在12小时内进行标本处理和核酸检测，同时进行甲型通用引物，甲型H1N1流感病毒，季节性H3N2流感，A（H5）、A (H7N9)亚型流感病毒的检测。如果H5或H7亚型检测阳性，在生物安全三级实验室进行流感病毒的分离鉴定，无病毒分离条件的实验室，将标本在24小时内送国家流感中心进行复核鉴定和病毒分离。

19. 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理 （2007版） 中国疾病预防控制中心卫生应急中心

20. 一、监测目的 • 1、加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理； • 2、及时发现SARS、人禽流感病例； • 3、及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。

21. 二、病例定义 • 1、不明原因肺炎病例 • 同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： • （1）发热（腋下体温≥38℃）； • （2）具有肺炎的影像学特征； • （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； • （4）经规范抗菌药物治疗3－5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”，详见附件2），病情无明显改善或呈进行性加重。

22. 2、聚集性不明原因肺炎病例 • 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 • 有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。

23. 三、工作内容 • （一）病例的发现与报告 • 各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构，应立即向当地县级疾控机构报告，并于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。县级疾控机构在接到电话报告后，应立即进行网络直报。 • 县级疾控机构要将发现的不明原因肺炎病例情况及时向县级卫生行政部门报告。

24. 三、工作内容 • 医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后，医院应立即组织本院专家组进行会诊，并进行网络直报，同时向县级疾控机构报告。县级疾控机构接到报告后，应立即向县级卫生行政部门报告。 • 不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，应立即将其转至县级及以上医院进行诊治，由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报。 • 各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。

25. （二）流行病学调查和处理 • （三）病例的会诊与排查 • 县级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织县级专家组进行会诊。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，并报市（地）级卫生行政部门备案，市（地）级卫生行政部门根据需要组织市（地）级专家组进行审核。县级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例，县级卫生行政部门应立即报告市（地）级卫生行政部门，市（地）级卫生行政部门接到报告后，应于24小时内组织专家组进行会诊。

26. 市（地）级专家组会诊后，排除SARS和人禽流感的，应订正为明确诊断的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）级卫生行政部门报省级卫生行政部门备案，省级卫生行政部门根据需要组织省级专家组进行最终审核。市（地）级专家组无法排除SARS或人禽流感的，市（地）级卫生行政部门应立即报告省级卫生行政部门，省级卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家组进行会诊。市（地）级专家组会诊后，排除SARS和人禽流感的，应订正为明确诊断的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）级卫生行政部门报省级卫生行政部门备案，省级卫生行政部门根据需要组织省级专家组进行最终审核。市（地）级专家组无法排除SARS或人禽流感的，市（地）级卫生行政部门应立即报告省级卫生行政部门，省级卫生行政部门接到报告后，应立即组织省级专家组进行会诊。 • 各级卫生行政部门接到聚集性不明原因肺炎病例报告后，要立即组织本级专家组进行会诊。 • 各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见，如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”，卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告。 • 在各级专家组会诊的基础上，对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。

27. （四）病例管理 • 县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院 • 医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时，要采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等）。发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。 • 经专家组会诊，诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者，须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。

28. （五）标本采集和实验室检测 • 县级疾控机构和收治病例的医疗机构要密切配合，采集病例的相关临床样本，尽快送至有条件的实验室， • 采集的临床标本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本（如气管分泌物、气管吸取物）和血清标本等。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2～4周的恢复期血清。

29. 四、相关单位的职责 • （二）医疗机构 • 1、各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象； • 2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊； • 3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施； • 4、负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报； • 5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料； • 6、医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告； • 7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查； • 8、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检； • 9、按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运。

30. 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案 （2013版）

31. 一、目的 • （一）及时发现以肺炎为主要临床表现的原因不明的呼吸道传染病。 • （二）及时发现呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事件风险。

32. 二、病例定义 • （一）不明原因肺炎病例 同时具备以下4条的病例： • 1.发热(腋下体温≥38℃)； • 2.具有肺炎的影像学特征； • 3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少； • 4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。

33. （二）不明原因肺炎聚集性病例 • 在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。 • 流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、旅行等或有过密切接触史，或有过其它形式的接触史或共同暴露史等（重点考虑病例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。

34. 三、工作内容 • （一）病例发现与报告 • 各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡（附件2），具备网络直报条件的医疗机构应以“临床诊断病例”类型在24 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在12 小时内以适当的方式(如电话、传真等方式)将信息报至当地县级疾病预防控制机构，并在24 小时内将填写完整的不明原因肺炎病例个案报告卡寄出。县级疾病预防控制机构在接到报告后按照上述报告时限要求进行网络直报。

35. 医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时，应立即报告（如电话或传真方式等）当地县级疾控机构，具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡，在2 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的由当地县级疾控机构按报告时限要求进行网络直报。

36. （二）现场调查 • （三）标本采集、转送和检测 • 1.标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。 • 医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7 天内急性期血清以及间隔2～4 周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。

38. 实验室检测策略(1) • 县级/地市级流感监测网络实验室收到标本后24 小时内，立即对呼吸道标本开展甲、乙型流感病毒通用引物、季节性流感病毒亚型分型的检测 • 如果乙型流感通用引物阳性、或甲型流感通用引物阳性且季节性流感亚型分型阳性，网络实验室参照《全国流感监测方案（2010 年版）》，开展后续实验室病毒分离和鉴定工作

39. 实验室检测策略(2) • 若县级/地市级流感监测网络实验室检测结果为甲型流感通用引物阳性，但季节性流感病毒亚型分型阴性或无法分型，应立即将其中2 管呼吸道相关原始标本送省级流感监测网络实验室 • 省级实验室对其中一管进行流感病毒检测。另一管按照相关技术规范冻存备检，或按照国家疾控中心的通知及有关工作方案的要求，向国家流感中心送检 • 省级流感监测网络实验室立即开展季节性流感的复核与分型，如季节性流感病毒亚型分型阴性或无法分型，则进一步开展禽流感H5／H7／H9 核酸检测，如检测结果阳性，具备相应生物安全条件的省级实验室对阳性标本开展病毒分离，分离阳性病毒送国家流感中心开展进一步的分析

40. 实验室检测策略(3) • 国家流感中心接到标本后，应立即同时开展季节性流感、禽流感H5/H7/H9 和猪流感等病毒的核酸检测，如阳性，根据生物安全的相关管理规定开展病毒分离和鉴定分析工作 • 若县级/地市级流感监测网络实验室检测结果为甲型流感和乙型流感通用引物均阴性，应立即将2 管原始呼吸道标本送省级流感监测网络实验室 • 省级实验室收到标本后，立即对其中一管进行流感病毒、SARS 和新型冠状病毒等相关病原体的检测，另一管冻存备检，或按照国家疾控中心的通知或国家有关工作方案向国家疾控中心指定实验室送检

41. 实验室检测策略(4) • 当全球或国内出现某种新型病原体所致重症呼吸道感染病例，我国境内存在该疾病流行风险时，在上述检测的基础上，省级和国家级实验室同时开展新病原的检测 • 县级/地市级流感监测网络实验室不检测血清标本，直接将原始标本送省级流感监测网络实验室。省级实验室对其中一套（急性期和恢复期）血清标本进行检测，另一套冻存备检，或按照有关通知及工作方案向国家疾控中心指定实验室送检。省级和国家级实验室根据呼吸道标本的检测结果，开展上述相关病原的血清学检测

42. 4.标本检测结果反馈和报告 • 开展实验室检测的疾控中心要及时将标本信息和检测结果信息 • 录入到“中国流感监测信息系统”或不明原因肺炎监测信息系统。标 • 本来源选择“不明原因肺炎监测”，检测结果应在24 小时内由网络实 • 验室所在疾控中心逐级反馈到病例所在医院。

43. （四）事件应急响应 • 1.当不明原因肺炎病例被诊断为SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒或其他新型病原体等感染时，各级卫生部门按照我国的相关防控方案或者应急预案以及病例管理方案做好应急处置和病例管理工作。 • 2.当不明原因肺炎病例尚未确诊时，有关卫生部门做好如下工作： • （1）医疗机构：医疗机构应按照《WS/T 311-2009 医院隔离技术规范》规定，在标准防护的基础上至少采用飞沫传播的隔离与预防措施，并尽可能将病例置于单间隔离治疗。当出现不明原因肺炎聚集性病例时，其中的住院病例必须置于单间病房治疗。对病例实施气管切开、气管插管等易产生呼吸道分泌物气溶胶的操作时，应做好空气传播的感染防护措施。 • 乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时，原则上，应将其转至县级及以上医院进行诊治。

44. （五）病例的订正 • 病例明确诊断后，由原报告单位及时订正为具体的疾病，如流行性感冒、人感染高致病性禽流感以及新型冠状病毒确诊病例等。不具备网络直报条件的医疗机构，由县级疾控机构进行订正。 • 不明原因肺炎病例的实验室检测结果由医疗机构在订正时进行填报。 • （六）信息定期分析与反馈 • 1.病例的个案报告卡应由医疗机构保存，相关信息及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。 • 2.病例的个案调查表由县级疾控机构保存。 • 3.病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时由疾控机构逐级反馈给送检单位。

45. 四、相关单位的职责 • （三）医疗机构 • 1.负责病例的诊治和院内感染控制工作; • 2.进行病例的网络直报和订正报告； • 3.为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料； • 4.协助疾控机构对病例进行流行病学调查； • 5.在疾控机构的指导下，采集病例的临床标本，并妥善保存，与疾控机构配合进行标本转运； • 6.定期组织对本机构医务人员的培训。

46. Sentinel surveillance systems and the spectrum of influenza illness Pneumonia of unknown causes ----WHO Regional Office for Europe guidance for sentinel influenza surveillance in humans

47. 不明原因肺炎监测方案修订说明

48. 谢 谢