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人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 ( 2013 年)

人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 ( 2013 年). 卫生计生委 “ 人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 ” 撰写组( 2013 年 4 月 2 日). 新型禽流感. 人感染 H7N9 禽流感 : 由 H7N9 亚型禽流感病毒引起的急性传染病。 自 2013 年 2 月以来,中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与 H7 有关的不明原因重症肺炎病例 11 例 确诊感染 H7N9 禽流感 3 例, 2 例死亡 均为散发病例,目前尚未发现 3 例病例间有流行病学关联 猪肉摊贩 1 例,活禽业 1 例. 正粘病毒科甲型流感病毒属. PB2. PB1. PA. HA. NP.

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人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 ( 2013 年)

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Presentation Transcript


  1. 人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年) 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组(2013年4月2日)

  2. 新型禽流感 • 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。 • 自2013年2月以来,中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 • 确诊感染H7N9禽流感3例,2例死亡 • 均为散发病例,目前尚未发现3例病例间有流行病学关联 • 猪肉摊贩1例,活禽业1例

  3. 正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS 一个新的重配禽源性病毒:6个内部片段来源于H9N2 新型传染病,人类无抵抗性

  4. 流行病学 • 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 • 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物(排泄物)、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。 • 无人与人之间传播的确切证据 • 易感人群 :现有确诊病例均为成人 • 高危人群 :从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者,;发病前1周内接触过禽类者

  5. 重症流感、禽流感 上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院 卢洪洲 luhongzhou@fudan.edu.cn

  6. 上海H7N9病例的诊治过程

  7. 李××病情介绍 男,87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断:1.重症肺炎 :急性呼吸窘迫综合征 ;2. 慢性气管炎;3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周,发热3天”入院。

  8. 入院查体 神志清,口唇红润,气管居中,颈静脉无怒张,两肺叩诊呈清音,听诊呼吸音两肺粗,可闻及少许干湿罗音。右位心,心率85次/分,心律齐,各瓣膜区无杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

  9. 主要化验检查 D-二聚体 (2013-03-01)5.73↑mg/L; (2013-03-03) 27.41↑mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L

  10. CRP (2013-02-27)114↑mg/L; (2013-03-03) 95↑mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L (2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L; (2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL

  11. 痰培养(2013-03-04):鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28):阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L;(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

  12. 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。

  13. 血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。

  14. 血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%;血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, (2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L , 血小板:89↓*10^9/L,

  15. 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL;(2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L;(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327↑ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL

  16. 诊治经过 患者入院后,给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗,给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳,以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重,出现呼吸衰竭,于2月27日转入呼吸内科予机械通气,亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后,患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。

  17. 李某:病毒检测结果

  18. 李二儿子(死亡)实验室检测结果

  19. 李大儿子(治愈出院)实验室检测结果

  20. 吴××病情介绍 男,27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断:重症肺炎:呼吸衰竭I型 患者因“发热5天,咳嗽2天。”入院

  21. 既往史 否认肝炎病史;否认结核病史;否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史;手术外伤史否认,输血史否认,否认高血压;否认糖尿病;否认其他慢性疾病史。

  22. 入院查体 T:39.40℃ P:100次/分 R:20次/分;Bp:120/80mmHg 神志清,口唇红润,气管居中,颈静脉无怒张,两肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,右肺可闻及湿罗音, 心律齐,各瓣膜区无杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

  23. 主要化验结果 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:> 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体;CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59↓g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6↑mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶:30.41↑ng/mL

  24. 心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:435↑ (2013-03-06) 肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L, 乳酸脱氢酶:1983↑U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L, 乳酸脱氢酶:1377↑U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脱氢酶:579↑U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41↑U/L,AST:58↑U/L,TBIL:6.5μmol/L, (2013-03-07) ALT:48↑U/L,AST:106↑U/L,TBIL:6.7μmol/L

  25. 肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9↓mmol/L, 肌酐:53↓μmol/L, 尿酸:117↓μmol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3↑mg/L (2013-03-06) 5.62↑mg/L CRP (2013-03-05) 32↑mg/L (2013-03-10) CRP:22↑mg/L

  26. 血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L

  27. 血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%,淋巴细胞百分比:10.5↓%, 血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7**10^12/L, 血小板:58↓**10^9/L, (2013-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%,淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L, 血小板:247**10^9/L

  28. 诊治经过 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗,止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急,呼吸窘迫,无法平卧。查体:口唇发绀,呼吸30次/分,SPO262%,双肺呼吸音粗,右肺可及少量湿罗音,心率132次/分,请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。

  29. 诊治经过 急查血示:肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速):47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L,中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持,达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗,甲强龙抗炎;沐舒坦、喘定解痉、平喘,奥美拉唑保护胃黏膜,纠正水电解质紊乱。

  30. 后予克倍宁针+斯沃针,激素抗炎,丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿,血氧饱和度进行性下降,请五官科给予气管切开处理。后予克倍宁针+斯沃针,激素抗炎,丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿,血氧饱和度进行性下降,请五官科给予气管切开处理。 专家会诊,根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针,ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11:30突然出现心率下降至37次/分,律不齐,心电监护仪提示:血压70/35mmHg,氧饱和度42%,给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救,12:10分患者抢救无效,宣布患者死亡。

  31. 吴某:病毒检测结果

  32. 多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 :心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统:呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统:肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统:肝功受损 , 黄疸升高 血液系统:白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血;脓毒血症

  33. 体外循环膜氧合 (ECMO) 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct

  34. 病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅 杨毅 邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科 49

  35. 病 史 主诉:发热6天,呼吸困难2天加重1天 35岁,女性,家庭主妇 2013年3月13日出现发热,T高达40℃ 偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊 50

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