Stressz, szimpatikotónia és magas vérnyomás

1. Stressz, szimpatikotónia és magas vérnyomás Dr. Simonyi Gábor Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Anyagcsere Központ és Országos Obezitológiai Központ

2. Minden 20/10 Hgmm növekedéssel megduplázódik a kardiovaszkuláris mortalitás kockázata* 8 A CVmortalitás kockázata 7 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (Hg mm) *40-69 évesek,115/75 Hg mm-es vérnyomástól számolva.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

3. VÁZLAT 1. A szimpatikus idegrendszer és a vérnyomás kapcsolata. 2. A szimpatikus aktivitás megítélésének lehetőségei. 3. A centrális szimpatikus aktivitás csökkentésének lehetőségei.

4. VÁZLAT 1. A szimpatikus idegrendszer és a vérnyomás kapcsolata. 2. A szimpatikus aktivitás megítélésének lehetőségei. 3. A centrális szimpatikus aktivitás csökkentésének lehetőségei.

5. A SZIMPATIKUS TÚLSÚLY OKAI ÉS KÖVETKEZMÉNYEI TúlzottPszichésAlacsonyGenetikaikalóriafelvétel stress fizikaifaktorokaktivitás Trombocita aktiváció Elektromos instabilitás Fokozott szimpatikus tónus Balkamra hypertrophia Inzulinrezisztencia Fokozott perifériás ellenállás Vérzsír- eltérések AritmiákSzívelégtelenségHypertonia AtherosclerosisDiabetes mellitus TrombosisHirtelen szívhalál Julius S. Hypertension, 21:888-893; 1993.

6. A SZIMPATIKUS TÚLSÚLY OKAI ÉS KÖVETKEZMÉNYEI TúlzottPszichésAlacsonyGenetikaikalóriafelvétel stress fizikaifaktorokaktivitás Elektromos instabilitás Trombocita aktiváció Fokozott szimpatikus tónus Balkamra hypertrophia Inzulinrezisztencia Fokozott perifériás ellenállás Vérzsír- eltérések AritmiákSzívelégtelenségHypertonia AtherosclerosisDiabetes mellitus TrombosisHirtelen szívhalál Julius S. Hypertension, 21:888-893; 1993.

7. A VÉRNYOMÁS NEURÁLIS SZABÁLYOZÁSÁBAN RÉSZTVEVŐ CENTRÁLIS ÉS REFLEX MECHANIZMUSOK - Presszor és depresszor központok - Preszinaptikus rostok - Szimpatikus határlánc - Posztszinaptikus rostok - Szimpatikus végkészülékek - szív, erek, mellékvese, vese Victor RG. Curr Hypertens Rep, 10:241-247; 2008.

8. SZIMPATIKUS TÚLSÚLY – EMELKEDETT VÉRNYOMÁS LEHETSÉGES MECHANIZMUSOK • Fokozott centrális szimpatikus aktivitás. • A noradrenalin megváltozott neuronális visszavétele. • Szimpatikus idegek által befolyásolt artériás baroreflex. • Angiotenzin-II. által közvetített neuromoduláció.

9. FOKOZOTT SZIMPATIKUS AKTIVITÁS • Szív - szívfrekvencia fokozódik - perctérfogat nő • Erek - vasoconstrictio - endothel sérülés • RAAS A renin-angiotensin-aldosterone rendszer fokozott aktivitása, mely fokozott nátrium reabszorpciót eredményez. MINDHÁROM TÉNYEZŐ VÉRNYOMÁSEMELKEDÉSHEZ VEZET.

10. HIPERTÓNIA emelkedettperctérfogat és / vagyemelkedettperifériás rezisztencia Vérnyomás = Perctérfogat (CO) x Perifériás rezisztencia (PR) Vazokonstrikció Preload↑ Kontraktilitás ↑ Frekvencia ↑ Intravaszk.volumen ↑ Renin-angiotenzin-aldoszteronrendszer Szimpatikusidegrendszer RenálisNa+ retenció Kaplan NM. Curr Op Nephrol Hypertens 1994

11. A FOKOZOTT SZIMPATIKUS AKTIVITÁS KÖVETKEZMÉNYEI 1. Szívfrekvencia növekedés. 2. Vaszkularis rezisztencia emelkedés. 3. Nátrium retenció. 4. Strukturális elváltozások.

12. A plazma noradrenalin szintje és a mortalitás Kumulatív mortalitás (%) 100 80 60 40 20 0 NADR >900 pg/ml p<0,0001 NADR 600–900 pg/ml NADR <600 pg/ml hónap 6 12 24 36 48 54 0 18 30 42 60 p<0,0001 Francis GS. Circulation 1993; 87(6S):40-8

13. A fokozott szimpatikus tónus hatásai  Szimpatikus tónus Baroreflex Arteriolák Thrombotikus tényezők Szív Vese Post-capillaris venulák  Renin Hematokrit   Vasc. resist.  Aggregáció Pulzusszám ↑ Arrhythmia Metabolikus eltérések Hypertonia Julius et al. 1996

14. A szimpatikus tónusfokozódás következményei Emelkedett myocardialis oxigén igény Szimpatikus aktivitás ↑ Ischaemia Angina Csökkent myocardialis oxigén ellátás Atherogenesis Emelkedett szívfrekvencia és vérnyomás AMI Katekolamin stimuláció Emelkedett véráramlás Plakk ruptúra és Emelkedett pacemaker aktivitás thrombus kialakulás Thrombocyta aggregatio fokozódik Hirtelen halál Arrhythmia

15. VÁZLAT 1. A szimpatikus idegrendszer és a vérnyomás kapcsolata. 2. A szimpatikus aktivitás megítélésének lehetőségei. 3. A centrális szimpatikus aktivitás csökkentésének lehetőségei.

16. A SZIMPATIKUS AKTIVITÁS MEGÍTÉLÉSE • Nervus peroneus mikroneurográfia • Radioizotóp hígulási módszer • Plazma katekolaminok mérése • Nyugalmi szívfrekvencia • Szívfrekvencia variabilitás • Vérnyomás variabilitás

17. OBSTRUKTÍV ALVÁSI APNOE SZINDRÓMA (OSAS) ESETÉN A SZIMPATIKUS AKTIVITÁSA FOKOZOTT KONTROLL OSAS BETEG EKG 64 / min 82 / min 140 140 120 120 BP 100 100 (Hgmm) 80 80 60 60 SNA Respirogram Narkiewicz K. Circulation, 98: 1071-1077; 1998.

18. Az emelkedett szívfrekvencia a fokozott szimpatikus aktivitást jelzi

19. SZÍVFREKVENCIA: KOCKÁZATI TÉNYEZŐ HYPERTONIÁS BETEGEK ESETÉN Framingham vizsgálat Eletkorral korrigált 2 éves eseményráta/1000 Szívfrekvencia/perc Gillman MW. Am Heart J, 125: 1148-54; 1993.

20. A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER FOKOZOTT AKTIVITÁSA SIR fokozott aktivitása A vérnyomás variabilitás fokozódása Vérnyomás emelkedés Célszerv-károsodások valószínűsége nő

21. VÁZLAT 1. A szimpatikus idegrendszer és a vérnyomás kapcsolata. 2. A szimpatikus aktivitás megítélésének lehetőségei. 3. A centrális szimpatikus aktivitás csökkentésének lehetőségei.

22. HIPERTÓNIA emelkedettperctérfogat és / vagyemelkedettperifériás rezisztencia Vérnyomás = Perctérfogat (CO) x Perifériás rezisztencia (PR) Vazokonstrikció Preload↑ Kontraktilitás ↑ Frekvencia ↑ Intravaszk.volumen ↑ Renin-angiotenzin-aldoszteronrendszer Szimpatikusidegrendszer RenálisNa+ retenció Kaplan NM. Curr Op Nephrol Hypertens 1994

23. TERÁPIA MEGVÁLASZTÁSA A HYPERTONIA PATHOGENESISE SZERINT RAS aktiváció Sympathicus aktiváció TPR növekedés Na+ retentio Beta-blockolók Alfa-blockolók I1 agonisták ACE-I ARB Calcium antagonisták Diureticum

24. A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER AKTIVITÁSÁT MODULÁLÓ JELENLEG IS ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK Centralisan ható szerek (α2 agonisták) I1Imidazolin agonisták 1-blokkolók ß-blokkolók PERIFÉRIÁS REZISZTENCIA SZÍV

25. Centrális szimpatolízis(Adapted from: Bousquet P. Am J Hypertens. 2001;4:317s-321s.) Az imidazolin-1 agonista rilmenidine hatása a fokozott szimpatikus tónussal összefüggő hipertónia csökkentésére I1 receptor stimulálása A szimpatikus aktivitás gátlás Csökkent vascularis rezisztencia a vázizomban A szimpatikus tónus serkentése Vérnyomás- csökkentés Javuló glukóz- metabolizmus STRESSZ

26. IMIDAZOLIN I1-AGONISTÁK HATÁSMECHANIZMUSA AZ AZONNALI ÉS KÉSŐI VÉRNYOMÁSSZABÁLYOZÁSRA Csökken a vese szimpatikus tónusa VENTROLATERALIS MEDULLA - A plazma noradrenalin szintjét csökkenti (-34%). - A perifériás ellenállást csökkenti (-28%). I1 I1 Csökken a víz és nátriumterhelés Csökken a szimpatikus aktivitás Csökken a renin secretioidegistimulálása VESE • Csökkenti • a renin aktivitást (-23% ),- az angiotenzin II. szintet (-18% ), • az aldoszteron szintet (-28% ). - Diuretikus, natriuretikus hatású. RAAS Csökken a szív szimpatikus tónusa Csökken a vasoconstrictior tónus Mitrovich U. CardiovascDrugs Ther. 5: 967-972; 1991.

27. A RILMENIDIN SZIGNIFIKÁNSAN CSÖKKENTETTE AZ ELHÍZOTT HYPERTÓNIÁSOK VÉRNYOMÁSÁT Obez, hypertoniások: n=47 Rilmenidin: 1-2 mg/nap A systolés átlagvérnyomás változása A diastolés átlagvérnyomás változása Simonyi G. World Congress of Cardiology, (abstract) Circulation Vol 122, No 2, July 13, 2010.

28. * * NS LVMI g/m2 * p<0,01 VERITAS VIZSGÁLAT Rilmenidin hatására a balkamrai tömegindex csökkent Lengyel M. Kardiológus, 3:57-60; 2002.

29. microalbuminuria változása (mg/24h) Hónap RILMENIDIN SZIGNIFIKÁNSAN CSÖKKENTI A MIKROALBUMINURIÁT CUKORBETEG HYPERTONIÁSOKON rilmenidin (1-2 mg/nap) captopril (50-100 mg/nap) Bauduceau B. Cardiovasc Risk, 7:57-61; 2000.

30. ÖSSZEFOGLALÁS 1. A szimpatikus idegrendszer és a vérnyomás kapcsolata. 2. A szimpatikus aktivitás megítélésének lehetőségei. 3. A centrális szimpatikus aktivitás csökkentésének lehetőségei.