DESC réanimation médicale Fèvrier 2008

1. Complications respiratoires en chirurgie digestive DESC réanimation médicale Fèvrier 2008 SUSSET Vincent Anesthésie-Réanimation Saint-Etienne

2. Introduction 1ère cause de morbi-mortalité en post-opératoire = 3,5 à 4,1% Arozullah AM, Ann Surg 2000;232:242 Pedersen et al Acta Anaesthesiol Scand 1990 Augmentent la durée de séjour (1 à 2 semaines) Hétérogénéité dans la définition de ces complications cliniques / radiologiques / gazomètriques / spiromètriques

3. Complications Cliniques Encombrement bronchique isolé Bronchospasme Surinfection bronchique / pneumopathie Inhalation liquide gastrique Difficulté de sevrage ventilatoire Embolie pulmonaire, OAP SDRA (transfusion massive, sepsis…) Complications chirurgicales Radiologiques Atélectasies disparaissant en 24-48 H Localisation LIG>LID Pas corrélation claire entre atélectasies radiologiques et les manifestations cliniques Doganou et coll. Chest 1998 Epanchements pleuraux, pneumothorax iatrogène

4. Physiopathologie

5. superficielle (spinale) superficielle (abdo) abdominale basse thoracotomie abdominale haute Effets de la chirurgie: volumes pulmonaires + 20 0 - 20 Changement de CV (%) - 40 - 60 - 80 0 1 3 5 7 Jours postopératoires Smetana NEJM 1999

6. Syndrome restrictif capacité vitale diminue de 40 à 60 %après laparotomie sus-ombilicale de 20 à 40 % après laparotomie sous-ombilicale volume courant diminue de 25 % diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30 % s'établit en quelques heures / retour à la normale en l à 2 semaines

7. Dyskinésie diaphragmatique • Inhibition réflexe de la commande phrénique • inhibition non liée à la douleur: analgésie satisfaisante, par administration de fentanyl par voie péridurale, ne permet pas d'améliorer la fonction diaphragmatique • en revanche interruption des afférences sympathiques, par analgésie péridurale thoracique avec des anesthésiques locaux, améliore partiellement les indices de fonction diaphragmatique • laparoscopie: dysfonction diaphragmatique si cholécystectomie • non observé si cure de hernie Dureuil   B et al; J Appl Physiol   1986 Simonneau   G et al. Am Rev Respir Dis   1983 Mankikian   B et al.  Anesthesiology   1988 Erice   F et al; Anesthesiology   1993

8. Altération des centres respiratoires • Morphiniques, hypnotiques… • Hypoventilation alvéolaire: Vt 30% et FR 20% • Suppression de la toux et du soupir • Dépression de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie Altération de la membrane alvéolo-capillaire • Altération de l’épuration muco-ciliaire • Intubation endotrachéale • Conditionnement hydro thermique et FiO2 du gaz inhalé • → atélectasie de résorption • Ventilation contrôlée • Effets des drogues (barbituriques,morphiniques) • Inhalation du liquide gastrique • SDRA (libération de cytokine, sepsis, transfusion)

9. chirurgie (site proche du diaphragme) anesthésie douleur postopératoire syndrome restrictif associant baisse de la CV et de la CRF dysfonction diaphragmatique modification du régime ventilatoire altération de la membrane alvéolo-capillaire hypoventilation alvéolaire et constitution et/ou majoration d'atélectasies survenue de pneumopathie et d'hypoxémie remplissage vasculaire per-opératoire excessif

10. Coelioscopie ? Altérations moins prononcées et de plus courte durée sur CV et CRF Schwenk, Arch Surg 1999 Milsom, J Am Coll Surg 1998 Karayiannakis, Br J Anaesth 1996 Dysfonction diaphragmatique moindre et seulement 24h Couture Anesth Analg 1994

11. Syndrome compartimental abdominal Hypertension intra-abdominale = 20-25 mmHG. Meldrum DR Am J Surg 1997 Signes pulmonaires: tachypnée, diminution VT, augmentation des pressions d’insufflation. Ascension des coupoles diaphragmatiques, atélectasies des bases à la RP Chirurgie abdominale avec hémorragie per-/post-opératoire et packing (hémostase hépatique). Fermeture sous tension

12. Saggi BH, ACS, J Trauma 1998

13. Facteurs de risques Ann Intern Med. 2006

14. Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

15. Facteurs de risque liés au terrain Age: incidence 2,3 % < 50 ans vs 10,2% > 80 ans Sexe: prédominance masculine Malnutrition / perte de poids dans contexte carcinologique Score ASA ≥2 Anomalies métaboliques : Insuf rénale, hypopophosphorémie, hypocalcémie, hypomagnésémie et dyskaliémie Tabagisme: augmentation transitoire du risque respiratoire si arrêt à moins de 2 mois de la chirurgie BPCO: risque élevé si VEMS<2 l, PaO2<65 et PaCO2>45 mmHg, si infection VAS, exacerbation crachats Asthme:risque de bronchospasme per et post-opératoireobjectif peak flow > 80% théorique Warner Anesthesiology 1996

16. Gerald W. Smetana et al; Ann Intern Med. 2006

17. Facteurs de risque liés à la chirurgie Type de chirurgie Thoracique et Abdominale haute +++ Cervico-céphalique (obstacle, tb de déglutition) Type d’incision En sus ombilical : sd restrictif supérieur médianes / transversales ( sous costale) Incidence des CRPO : résultats plus discordant Urgence: 6,3% vs 2,9% en chirurgie réglée Durée d’intervention: >3 h Sonde naso-gastrique Reflux gastrique, inhalation, baisse efficacité de la toux. Augmentation atélectasies Pedersen et al

18. Facteurs de risque liés à l’anesthésie Effet résiduel pachycurare (pancuronium) Anesthésie Générale Analgésie post opératoire (morphine IV) Berg H, Acta Anaesthesiol Scand 1997

19. Stratégie de prévention Ann Intern Med. 2006

20. Prévention en préopératoire Arrêt du tabac : > 8 semaines avant chirurgie Moller et al Lancet 2002 Traitement de l’obstruction bronchique si BPCO ou Asthme 2mimétiques, ipratropium, corticoïdes inhalés, +/- corticoïdes systémiques Warner DO,. Anesthesiology 1996 Kabalin CS. Arch Intern Med 1995 Education respiratoire , manœuvres d’expansion pulmonaire, entraînement toux Smetana et al N Engl J Med 1999 Éviter les périodes à risque d’exacerbation de BPCO et traiter les facteurs de décompensation

21. Prévention en per opératoire Éviter le pancuronium pancuronium vs tracrium (26% vs. 5%; P 0.001) Bloc résiduel 3 fois plus de complications pulmonaires (17% vs. 5%; P 0.02). Berg H.. Acta Anaesthesiol Scand 1997 Limiter la chirurgie à < 3 h Anesthésie péri-médullaire Préférer la coelioscopie Putensen-Himmer G, Anesthesiology 1992

22. Prévention en post opératoire Physiothérapie spirométrie incitative, ventilation volontaire profonde CPAP Utilisation limitée de la sonde nasogastrique Position assise, diminue le risque d’inhalation, efficacité sur amélioration CV et CRF chez l’obèse Analgésie satisfaisante Surveillance respiratoire et oxygénothérapie au réveil Pas d’indication à l’alimentation parentérale ou entérale totale sauf si dénutrition sévère ou jeûne prolongé

23. Place de la péridurale ?

24. Ballantyne. Anesth Analg 1998

25. Ballantyne. Anesth Analg 1998

26. Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique Péridurale M æ atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148) Péridurale AL ä PaO2 (n=612) æ infection pulmonaire (n=215) æ complications pulmonaires (n=247) Péridurale AL + M Pas de différence (n=206) Logas 1987, Jayr 1993 Ballantyne. Anesth Analg 1998

27. Meta-analyse 141 études, 9559 patients, 1977-1997 dans le groupe « péri/rachi » Réduction de la mortalité de 1/3 ainsi que: incidence des thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale Anthony Rodgers et al. BMJ 2000

28. Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postopératoire après chirurgie majeure Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis La péridurale réduit l ’incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02 Rigg JRA, Lancet 2002

29. Traitement curatif Pas de spécificité Insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiantes : Assistance ventilatoire VNI ? ou ventilation mécanique traditionnelle ? SDRA: DV non contre-indiqué

30. Place de la VNI Préventif ? Curatif ?

31. Conférence de consensus CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE En préventif: VNI (VS-PEP +10 cmH2O) améliore l’oxygénation et diminue la durée de séjour après chirurgie de l’anévrisme thoraco-abdominal (G2+). Si rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord abdominal haut: VSPEP: diminution intubation , PNP , sepsis (G2+) Kindgen-Miles et al 2005 Squadrone et al 2005 CPAP / spiromètrie incitative après cholécystectomie par laparotomie amélioration CRF et réduction atélectasies Stock et al 1985 Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

32. Conférence de consensus CHIRURGIE ABDOMINALE HAUTE OU THORACIQUE En curatif: VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) diminue le taux d’intubations et la morbidité de l’IRA postopératoire (G2+): indiquée si absence d’interfèrence avec la recherche et la prise en charge d’une complication chirurgicale étude prospective randomisée VNI versus oxygénothérapie chez 40 patients en IRA postopératoire → groupe VNI: diminution intubation (20% vs 70%), morbidité (20% vs 50%), mortalité (20% vs 50%) et durée de séjour en réanimation Antonelli et al 2000 Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR, et de la SPLF (2006) Ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë

33. Particularités et limites de la VNI en post-opératoire Complication chirurgicale (fistule, lâchage de suture…) manifestation 1 cas /2 par une IRA → traitement = reprise chirurgicale la prise en charge de l’IRA ne constitue qu’un traitement symptomatique Sutures digestives hautes = prudence (ex : chirurgie de l’oesophage) → insufflation d’air intra-digestif si pressions élevées (>20 cmH2O) → privilégier la PEP (8-10 cmH2O) par rapport à l’aide inspiratoire qu’il faut maintenir en dessous de 6-8 cmH2O Sonde gastrique → fuites → systèmes de rotules étanches à évaluer sonde gastrique au sac plusieurs interfaces à tester pour chaque patient Samir JABER, Boris JUNG, et al

34. Spécificité de la chirurgie oesophagienne

35. Spécificité de la chirurgie oesophagienne Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries / 60% mortalité globale Moins de 5% de mortalité dans séries récentes Walsh NEJM 1996 • Lewis-Santy : • double abord : thoracotomie , laparotomie • Anastomose thoracique + curage mediastinal • Akiyama: • Triple abord avec anastomose cervicale • Sous-carénaire voire épidermoïdes • Sweet : abord unique

37. Ventilation mono-pulmonaire Traumatisme poumon ventilé : volotraumatisme Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion Atélectasies← contraintes mécaniques et résorption SDRA 13 à 27% des patients / 71% mortalité Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) • Schilling BJA 1998 Tandon BJA 2001 Complications chirurgicales • Section récurrent • Trouble déglutition • Diminution du réflexe de toux • Désunion anastomotique • Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) • Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

38. Stratégie de prévention Pré opératoire Kinésithérapie de préparation Education Support nutritionnel Per opératoire Limiter volotraumatisme : petits volumes Limiter FiO2 Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) Analgésie péri-médullaire Antibioprophylaxie Post opératoire Analgésie multimodale / APD Extubation précoce Mécanique ventilatoire: kiné, mobilisation, VNI Prévention inhalation

39. Conclusion Chirurgie à risque! « Réhabilitation précoce »

40. Réhabilitation précoce • Préparation préopératoire et recherche des facteurs de risques • Anesthésie optimale et réversible (APD) • Chirurgie peu invasive, préférer la coelioscopie • Eviter les drains dont la SNG • Traiter les NVPO • Analgésie postopératoire multimodale: AINS, kétamine, … et APD • Kinesithérapie, déambulation et nutrition précoces • Euvolémie et hydratation • VNI