Blir det bättre vård om man får betalt för kvalitetsmått?

1. Sven Engström Distr.läk Med dr Primärvårdens FoU enhet, Jönköping Ordf. i Kvalitets & Patientsäkerhetsrådet I Svensk Förening för Allmänmedicin -SFAM Blir det bättre vård om man får betalt för kvalitetsmått?

2. Låt inte det mätbara skymma lidandet! - Karin Johannisson Det är inte allt som kan räknas som räknas, och inte allt som räknas som kan räknas. - Albert Einstein

3. Det svårmätbara är en viktig del i vårdkvalitet.. • ..skapa förtroende, bygga relation • ..det goda mötet (lyssna, trösta, lindra) • ..att stärka det friska • ..att informera patienten om olika behandlingsalternativ och göra patienten delaktig i behandlingen • ..att behandla hela människan och inte bara sjukdomen. • Att individualisera vården utifrån individens situation och önskemål, andra sjukdomar, risker med läkemedel mm. = ”läkekonst”

4. FRÅGA:Ekonomiska belöningar för kvalitet • 1. Gör att man skärper sig och jobbar bättre • X. Styr resurserna dit de gör störst nytta • 2. Minskar den egna inre motivationen

5. Quality and Outcomes Framework (QOF) i England 25 procent av ersättningen till allmänläkarna (general practitioners, GP) erhålls via kvalitetsmål Ungefär 150 olika indikatorer Efter ett år uppnådde GP:s i genomsnitt 91% procent av alla mål Från år 2 och framåt är genomsnittet > 96 %

6. Man använder bra kriterier för sina indikatorer: • Professionell konsensus att indikatorn mäter en viktig aspekt av vården • Solid vetenskaplig bas för indikatorn • Indikatorn påverkbar av vårdgivaren • Tillräckligt vanligt tillstånd för att minska slumpeffekter • Relevant information dokumenteras i journalerna

7. Exempel på indikatorer 2009-10

8. Andel utredda med UKG. Mål: >90% Alla GP:s i England: 97,3 %Jämför pv.kvalitet.se 2009-10 där 7 % av VC når målet

9. Andel med ACE hämm. alt AII blockerare Mål 70%Alla GP:s i England 97,7 %Jämför pv.kvalitet.se 2009-10 där 75 % når målet !

10. Är engelska allmänläkare så mycket bättre än vi ? • Exception reporting by practices was not extensive (median rate, 6 percent), • but it was the strongest predictor of achievement • Övriga faktorer i analysen: de listade patienternas ålder, socioekonomi, mottagningens storlek, antal listade patienter per läkare, läkarens ålder, läkaren utbildad i England eller utomlands. • Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United KingdomDoran et al.N Engl J Med 2006 355: 375-384

11. Prestationsbaserad ersättning gav inte bättre blodtrycksvård ! Läkartidningen 2011-01-28: Det tycks ha blivit en flopp för ett brittiskt försök att ge pengar till allmänläkare som ger sina patienter bättre blodtrycksbehandling. Ersättningsprogrammet kunde varken kopplas till att fler patienter uppnådde blodtrycksmål eller att behandlingen monitorerades bättre. Det tycktes inte heller ha haft någon inverkan på förekomsten av stroke, hjärtinfarkt eller andra blodtrycksrelaterade sjukdomar samt patienternas överlevnad. Originalartikel: Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study Serumaga et al BMJ 2011.342 d108.

12. Mäta för att få ersättning = Visa det man är bra på – dölja sina svaga sidor Mäta för förbättring = Hitta sina svaga sidor – för att kunna förbättra

13. Upprepade mätningar & återkoppling både skriftligt och muntligt med diskussion på vårdcentralenVad ger det ?

14. Skåne Q-svikt jf Jönköping • Skåne – betalt för registrering och uppnådda mål. • Jönköping – återkoppling även med besök från FoU enheten på alla vårdcentraler men ingen ersättning Resultat 2009 för andel Jönk Skåne utredda med UKG 81% 70% beh med (ACE/AII) 83% 54% Socialstyrelsens slutsats är att Q projektens ersättning för uppnådda mål-värden var mindre viktigt för den uppnådda kvalitetsförbättringen.

15. Fysisk aktivitet på Recept -Östergötland Målvärde för ersättning under åren 2003 och 2004. - betydde ungefär 500 kr /FaR -recept Vårdcentraler med <7 000 listade 50 recept//år Vårdcentraler med 7 000-13 000 listade 75 recept/ /år Vårdcentraler med >13 000 listade 100 recept /år

16. Man får just det man betalar för så länge man betalar för det Åtgärden-mätningen måste tillföra verksamheten något mera än pengar för att långsiktigt kunna förändra beteende

17. Att inte skada. a. motivation • Ekonomiska incitament utgår från att individen vill maximera sin egen nytta - förtjänst • Människors mål innefattar också t.ex. möjlighet till kontroll, ökad social status m.m. samt påverkas av marknadsföring, utbildning, erfarenheter, kollegor och etiska överväganden. • Målen kan också vara altruistiska d.v.s. handla om att andra människor ska må bra

18. Motivation • Den interna motivationen minskas av ersättningar som inkräktar på individens behov av autonomi och kompetens Ryan & Deci Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, American Psychologist 2000 Vol. 55, No. 1, 68-78

19. Diagnossättning i Östergötland Under åren 2004- 2005 > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90- 94,9 % ” ” ” ” ” = 50% ”

20. Diagnossättning i Östergötland Under åren 2004- 2005 > 95% av alla läkarbesök diagnossatta = full ersättning 90- 94,9 % ” ” ” ” ” = 50% ”

21. Kaiser Permanente i Kalifornien 2,5 milj listade Lester, Schmittdiehl, Selby et al : The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ. 2010 May 11;3 40:c1898

22. Att inte skada. b. prioritering • Aktiviteten ökar i de ersatta delarna och minskar i de delar som inte ersätts (och inte går att mäta). • Undanträngningen kan bestå av att områden som inte ersätts åsidosätts och att svåra patienter undviks. • Man kan även sträva efter att undvika patienter med lägre utbildning eller lägre motivation då dessa bedöms ha lägre följsamhet och därför svara sämre på behandling?

23. Doran et al BMJ 2011.342.d3590 Studie av Quality and Outcomes Framework i England 41 indikatorer som ersattes och 19 som inte gav ersättning. Andelen uppnådda kvalitetsindikatorer ökade redan åren innan bonussystemet infördes. När bonussystemet infördes ökade andelen för de ersatta mer än vad underliggande tids­trender predicerade, dvs systemet verkar ha haft en extra effekt. De kvalitetsindikatorer som inte gav bonus genomgick en liten men signifikant försämring under studieperioden,vilket var tvärt emot deras tidstrend åren före bonussystemets införande

24. Prestationsersättning • Man gör det man får betalt för • Efter en tid uppfattar man att det också är det som är bäst att göra. • Rutinen uppfattas som medicinskt motiverad. • Vi tror ( som vanligt ) att vi gör rätt!

25. Ersättning starkare än prioriteringsprinciper • Vårdval Stockholm • Hög ersättning för läkarbesök men ingen för telefonsamtal gör att man slopade läkarnas telefontid. • Egenvårdsråd till patienter blir en olönsam verksamhet: Patienterna får i stället kunna komma på snabba lönsamma ( men ofta onödiga ) besök.

26. Ersättning starkare än prioriteringsprinciper • Prestationsersättning för telefontillgänglighet i Östergötland. • Hög ersättning för telefontillgänglighet men ingen för hembesök av distriktssköterska gjorde att man ökade bemanning i telefon på bekostnad av hembesöksverksamheten.

27. Att inte skada. c. Inverkan på konsultationen • Uppmärksamhet på vissa specifika mått kan avleda läkarens uppmärksamhet från patientens agenda till måtten • Mått avseende val av utredning och behandling kan dessutom direkt inverka på kliniska beslut. • Maynard Alan • Is doctors' self interest undermining the National Health Service? • BMJ 2007;334;234

28. Professionell Integritet? • Med fokus på vissa medicinska kvalitetsparametrar riskerar man att minska läkarens ansvar för det egna kritiskt tänkandet. • Risk för att vi inte reflekterar utan följer ”kokboken” • Risk för skada på patienten eftersom läkaren uppmuntras till att ”räkna pinnar” eller att nå upp till vissa tröskelvärden för att uppnå en viss inkomst. • IonaHeath, Julia Hippisley-Cox and Liam Smeeth: Measuring performance and missing the point? BM J 2007;335;1075-1076  • Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare providers and quality improvements. A review of the evidence. London: The Health Foundation, 2007

29. Värden i vården – en ESO-rapport om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården Prof. Anders Anell Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2010:7 Finansdepartementet

30. ESO-rapportens slutsatser: • Det finns inga evidens för nytta med målrelaterad ersättning. • Det finns viss evidens för skada. • Man rekommenderar ändå att man fortsätter att utveckla målrelaterade ersättningssystem! • P.g.a. att man anser att tidigare ersättningssystem är ändå sämre på att belöna rätt enheter!

31. Patientcentrering Prioritering Intern motivation. Betalning för ” kvalitetsindikatorer” har inte visats ge bättre vårdutan kan skada: