Manejo del dolor en paciente quemado agudo y crónico

1. III Reunión Anual de la Asociación de Hermandad Foro de Quemados 26-30 de mayo, 2009 Manejo del dolor en paciente quemado agudo y crónico Maria Cristina do Valle Freitas Serra Especialista en Pediatría y Terapia Intensiva Jefe de la Unidad De Quemados del Hosp. Souza Aguiar – Rio de Janeiro - Brasil Pediatra de la Unidad de Quemados del Hosp . Andaraí – Rio de Janeiro – Brasil Directora Científica de la Federación Latinoamericana de Quemaduras (FELAQ )

2. TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS

3. TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS • El dolor, además de presentar • una acción imunosupresora • con disminución de la función de los monocitos, • eleva el gasto metabólico y • la respuesta endócrino – metabólica al trauma, • empeorando el pronóstico • del paciente gran quemado.

4. TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS • Irritación • Compresión de las terminaciones nerviosas libres • Reacción inflamatoria del tejido aledaño • Estasis e hiperemia, produciendo estados de sensibilización • Hiperalgesia en donde el umbral de descarga de los nociceptores es menor • Y el estímulo mecánico de la curación es percibida con mayor intensidad.

5. TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS A menudo es difícil predecir la gravedad del dolor desde el punto de vista del grado de la quemadura 1º grado dolor y disconfort de media intensidad

6. TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS 2º grado Dependiendo de la profundidad de la dermis lesionada.

7. TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS 2º grado superficiales Son inicialmente las mas dolorosas Concomitantemente: La respuesta inflamatoria aumenta el edema y libera substancias vasoactivas que promueven aumento del dolor.

8. DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS 2º grado superficiales La variación de la temperatura puede llevar a un dolor alucinante.

9. DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS 3º grado La zona de una quemadura de 3º grado a menudo no es dolorosa, por destrucción total de las terminaciones nerviosas, pero sí lo son las zonas de 2º grado que la rodean. Conforme al tejido desvitalizado y sustituído por tejido granular el paciente comienza a tener dolor en el area lesionada.

10. DOLOR TODAS LAS QUEMADURAS SON DOLOROSAS El dolor en los niños y en los ancianos continñua recibiendo una atención limitada.

11. Losprofesionales que cuidan de los pacientes quemados, deben estar concientesde laseveridaddeldolorproducido por una quemadura, asi como de los niveles de sufrimientofísico y emocionales. Herndon, 2008 FISIOTERAPEUTA ANESTESIOLOGO PACIENTE CIRUJANO PLÁSTICO PSICOLOGA PEDIATRA ASISTENTE SOCIAL CLÍNICO TERAPEUTA OCUPACIONAL ENFERMERA NUTRICIONISTA

12. AVALIACION DE LA DOLOR Siendo el dolor una sensación subjetiva que varía por la influencia de múltiples factores, debemos de cuantificar de alguna manera la sensación álgica La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad: - RN: no identifica exactamente la localización del dolor. La respuesta al estímulo doloroso es un conjunto de movimientos no intencionados de las cuatro extremidades que suele acompañarse de expresión facial de malestar, muecas y/o llanto. - <6 meses: empiezan a localizar la zona donde se origina el estimulo doloroso. Reaccionan con menos recelo y temor que los niños mayores porque parece que no tienen memoria explícita de las experiencias dolorosas anteriores.

13. AVALIACION DE LA DOLOR La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad: > 6 meses: inician expresiones faciales que indican emociones y comienzan a reconocer, anticiparse y responder a situaciones dolorosas porque identifican experiencias dolorosas previas. Reaccionan intensamente con resistencia física y falta de cooperación. - A partir de l año localizan el lugar exacto del dolor y pudiendo comunicarlo con palabras sencillas.

14. AVALIACION DE LA DOLOR La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad: • Edad preescolar: generalmente no saben expresar su dolor en términos tangibles y lo expresan como un “todo o nada”. • Les resulta difícil relacionar el medicamento con el alivio del dolor a menos que éste se aplique directamente en el área • dolorosa. • Edad escolar: presentan menos miedo o resistencia al dolor porque han aprendido métodos para aguantarlo. • Saben describir verbalmente la localización, intensidad y tipo de dolor que padecen utilizando un vocabulario cada vez más amplio.

15. AVALIACION DE LA DOLOR SINALES CLINICOS Aumento de la TA , pulso y FR, sudoración midriasis, inquietud, alteraciñon del humor Comportamiento que sinalizen el grau de sofrimiento TÉCNICAS DE AFERICÍON DEL DOLOR Utilizar siempre el mismo método com regularidad Antes de aplicar el analgésico y após uma o dos horas após su administracion Durante los procedimientos debemos aferir la dolor Antes, durante y após el término del mismo

16. TÉCNICAS DE AFERICÍON DEL DOLOR Escala de Dolor Escala numérica- Es la más simple y más usada para evaluar el dolor. En una escala de 0 a 10, donde 0 es ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Escala de las caras pintadas- Para niños, son dibujos de rasgos faciales, cada uno con su valor numérico, variando desde feliz, cara sonriente a triste, cara llorosa.

17. Dolor - Tratamiento - Recursos No Farmacológicos Contencion física durante curaciones provoca sensación de impotencia aumentando el miedo y la anticipación del dolor. La mayoría de los pacientes se benefician con explicaciones simples y honestas acerca del que pueden esperar durante el período de internamientoy principalmente de las curaciones

18. Dolor – Tratamiento - Recursos No Farmacológicos Es importante que se permita al niño cierto control sobre aquello que a él le está aconteciendo, como la ayuda a remover sus propias curaciones y que esa ayuda sea enfatizada e elogiada.

19. DOLOR - TRATAMIENTO Existen tres modalidades de tratamiento del dolor en el paciente hospitalizado: Quirúrgico, farmacológico y psicológico. Tratamiento Quirúrgico El dolor se presenta más frecuentemente en las heridas abiertas. El uso de: auto-injertos, halo-injertos y hasta materiales sintéticos han mostrado ser eficaces en el control del dolor, consiguiendo uma reducción significativa en las escalas de dolor, casi eliminándolo.

20. DOLOR - Tratamiento Farmacológico Los opiáceos son indiscutiblemente los medicamentos más importantes en el tratamiento del dolor intenso. No es posible usar el mismo esquema analgésico para todos los pacientes, y tampoco para el mismo paciente durante el transcurso del tratamiento. Los analgésicos administrados regularmente son más eficaces que los prescritos condicionalmente La medicación no debe ser administrada por vía intramuscular por ser esta una vía dolorosa. La dosis y el tipo de medicación debe ser evaluadoconstantemente con el fin de evitar efectos colaterales y/o dependencia.

21. DOLOR - Tratamiento Farmacológico El Tratamiento Farmacológico delDolorPuede ser Dividido en 3 Fases: A- Fase de emergencia: Opioides – Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adicción. La morfina es la droga más utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos terapéuticos. Además del efecto analgésico producen sedación y tienen propiedades antitusígenas. . SCQ > 10%. Iniciar opióides intravenoso siempre despues del início de la reposición volémica MORFINA es la droga habitual en la mayoría de los casos. 0.1 mg/kg/IV

22. DOLOR – TRATAMIENTO – A- Fase de emergencia: Durante procedimentos sabidamente dolorosos utilizar concomitantemente Midazolan – 0.1 mg/kg Ketamina – 1 mg/kg Dipirona -30 -50 mg/kg Fentanil – 1 mg/kg Los padres están presentes hasta conseguir la sedación,

23. DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO B- Fase aguda Iniciar opioides orales durante los procedimientos y luego mantenerla en horario regular. No es recomendable el uso condicional debido a que ocurre una super-analgesia un dia y analgesia ineficaz al dia siguiente.

24. DOLOR - TRATAMIENTO. Mantener la medicación en horarios regulares Desaconsejable el uso de SOS debido a super-analgesia en uma guardia y analgesia ineficaz em la guardia siguiente. Medicación no debe ser administrada IM por ser dolorosa

25. DOLOR - TRATAMIENTO Dosis y tipo de medicación deben ser constantemente reevaluados, a fin de evitar efectos colaterales y/o dependencia. Evaluar necesidad de asociar antidepresivo, anti-histamínico o de sedantes

26. DOLOR – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO C - Fase de Rehabilitación Los pacientes refieren dolor leve pero persistente. El uso de opioides de intensidad media, AINEs y acetaminofén ha sido empleado con buenos resultados. Ibuprofeno em dosis de 10 mg/kg ha demostrado ser eficaz en el control del dolor pero algunos pacientes no lo toleran debido a las molestias gastrointestinales

27. Manejo del dolor crónico en paciente quemado El dolor en la etapa aguda ha sido bien descrito, pero existe muy poca informacón de la presencia de dolor em la etapa crónica de la quemadura Estudios indican que las heridas que cicatrizan por segunda intención, com una reorganización del tejido neural y reaparición de la vasodilatación y vasoconstricción, los estímulos dolorosos tienden a generar más facilmente síndrome de dolor crónico. Los pacientes luego del alta, pueden seguir sintiendo dolor o parestesia que puede perdurar por años La desagradable experiencia del dolor, principalmente durante los curativos puede llevar a un trauma emocional prolongado, el cual puede interferir negativamente durante el período de fisioterapia de las secuelas.

28. Prurito Es um síntoma común en los pacientes quemados y ocurre tanto por la lesión del tejido como por la morfina. El control del prurito es de gran importancia pues influencia directamente el pronóstico ( lesiones causadas por rascado en heridas ya recuperadas ) y en la calidad de vida de los pacientes ( algunos no consiguen dormir debido al prurito intenso.) Inicialmente se puede tratar de controlar el prurito con shampoo y lociones que eviten la sequedad de la piel. Si esto no es suficiente, se puede usar anti- histamínicos tópicos. En lesiones pequenas, también se puede utilizar corticóides tópicos pero es contraindicado en lesiones mayores debido al riesgo de infección y supresión de la glándula suprarrenal. Si el prurito persiste todavía, esta indicado el uso de antidepresivos tricíclicos y recientemente también ha sido empleado la gabapentina ( 10-35 mg/kg/dia en dosis fraccionadas.) Los antihistamínicos orales solo presentan resultados en 10% de los casos.

29. DOLOR FANTASMA - Dolorenregión amputada Dolor en muñón  hasta 25% de ls pacientes Miembro fantasma  Sensación no dolorosa • Incidencia = 70% • Disminuye con el tiempo • Persiste = 10% • Início: • 48% en 24 h • 83% en 4 dias • < 10% en 1 semana • Contínua o intermitente • Quemazón, • shock, • opresión, • puntada • Intensidad variable • Empeora con frío, fatiga, aprehension

30. DOLOR FANTASMA - TRATAMIENTOS Anticonvulsivantes Antiinflamatorios Antidepresivos Opióides Benzodiazepínicos Propranolol Neurolépticos Acupuntura Ejercicio