Download
1 / 42
420 likes | 739 Views
Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose. Parengė: Rez.R.Giedraitė Dr.O.Gustienė. Ūminio MI diagnozė patvirtinama vienu iš dviejų kriterijų:.
E N D
Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose. Parengė: Rez.R.Giedraitė Dr.O.Gustienė
Ūminio MI diagnozė patvirtinama vienu iš dviejų kriterijų: Biocheminių žymenų (geriausiai troponino) koncentracijos padidėjimas ir vėliau mažėjimas kartu esant bent vienam iš nurodytų klinikinių požymių: išeminiaisimptomai (skausmo sindromas); EKGpokyčiai, būdingi naujai atsiradusiai išemijai (naujai atsiradę ST – T segmento pakitimai ar naujai atsiradusi KHKB); patologinės Qbangos atsiradimas EKG-oje; naujų regioninio susitraukiamumo/kontrakcijossutrikimų atsiradimas tiriant vaizdotyrimo metodais.
2. Ūminio MI patologiniai radiniai • Nenustatyto, nediagnozuoto (“pravaikščioto”) MI diagnostikos kriterijai: • naujų, patologinių Q bangų atsiradimas pakartotinai užrašant EKG. Pacientas skausmo galėjo nejausti, biocheminiai žymenys gali būti normalūs, atsižvelgiant į praėjusį laiką. • Gyjančio MI ar rando patologiniai radiniai.
Miokardo infarkto rūšys I rūšis: ūminis MI, sukeltas išemijos, susijusios su pirminiu vainikinės kraujagyslės pažeidimu: aterosklerozinės plokštelės erozija ir/ar plyšimas, išopėjimas, atsisluoksniavimas. II rūšis : ūminis MI, sukeltas antrinės išemijos, kuri atsirado padidėjus deguonies poreikiui ar sumažėjus jo patekimui, pvz., dėl vainikinių arterijų embolijos, spazmo, anemijos, hipotenzijos ar hipertenzijos; III rūšis : staigi, netikėta mirtis dėl širdies sustojimo, buvus miokardo išemijos požymių: naujas ST segmento pakilimas ar naujai atsiradusi KHKB, galbūt naujas vainikinės arterijos užsikišimas (okliuzija) nustatytas vainikinės angiografijos ir/ar patologinio tyrimo, bet mirtis ištiko prieš ištiriant kraują arba dar nesant biologinių žymenų (biomarkerių) kraujyje; IVa rūšis :MI, susijęs su perodine (perkutanine) transliuminaline vainikinių arterijų angioplastika; IVb rūšis : MI, susijęs su stento tromboze, dokumentuota vainikinių arterijų angiografija ar autopsijos metu; V rūšis : MI, susijęs su aortos vainikinių arterijų nuosrūvio sudarymu.
MI, kai ST segmentas pakilęs, diagnostikos ir gydymo naujovės, lyginant su 2003-jų m. gairėmis Ankstyva ikistacionarinė diagnostika, pagalbos organizacija; atranka pirminei PTVAA arba fibrinoliziniam gydymui; antitrombinis papildomas gydymas; angiografija pacientams, kuriems neatlikta pirminė PTVAA; antrinė profilaktika.
Pradinė diagnostika ir ankstyvas rizikos nustatymas Anamnezėje krūtinės skausmas/diskomfortas; Persistuojantis ST segmento pakilimas ar naujai atsiradusi KHKB (dažnai reikalingos pakartotinos EKG); Miokardo nekrozę atspindinčių seruminių žymenų (CK-MB, troponinų) koncentracijos padidėjimas; 2D-echokardiografija diferencijuojant ūmią miokardo išemiją nuo kitų galimų krūtinės skausmo/diskomforto priežaščių.
Fibrinolizinio gydymo netiktys (kontraindikacijos) Reliatyvios: PSIP 6 mėn. laikotarpiu; geriamųjų antikoaguliantų vartojimas; nėštumas ar 1 sav. po jo; nevaldoma, sunki hipertenzija; sunkus kepenų f-jos sutrikimas; infekcinis endokarditas; ūminė peptinė opa; Užsitęsęs paciento gaivinimas; Absoliučios: • naujas ar buvęs intrakranijinis kraujavimas; • išeminis insultas 6 mėn. laikotarpiu; • CNS neoplazija ar trauma; • sunki trauma/operacija/galvos sužeidimas 3 sav. laikotarpiu; • kraujavimas iš v/t paskutinio mėn. laikotarpiu; • krešumo sutrikimai; • aortos atsisluoksniavimas; • neužspaudžiamos punkcijos (kepenų, stuburo).
Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Kartu su pirmine PTVAA: aspirinas:150-325mg geriamoji dozė ar 250 - 500mg sušvirkščiant, jei negalimas geriamojo aspirino skyrimas; klopidogrelis:prisotinimo 300 ar 600mg dozė; GP IIb/IIIa slopikliai:abciximab: 0,25mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė,vėliau 0,125mg/kg/min infuzija (maksimali dozė 10µg/min/12val.).
Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Kartu su fibrinoliziniu gydymu: Aspirinas: 150-325mg išgeriant ar 250mg sušvirkščiant, jei negalimas geriamasis vaisto skyrimas; Klopidogrelis: 300mgprisotinimo dozė, jei pacientui < 75m. ir 75mg, jei jis vyresnis;
Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Netaikius reperfuzinio gydymo: Aspirinas: 150 - 325mg išgeriant; Klopidogrelis: 75mg išgeriant.
Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Atlikus pirminę PTVAA: Heparinas: švirkščiamoji smūginė dozė,pradedant standartine 100 V/kg doze (60V/kg, jei kartu naudojamas GPIIb/IIIa slopikliai). Jei yra galimybė atlikti DATL tyrimą, skiriant hepariną, jis turėtų būti palaikomas 250 – 350 s. ribose (200 – 250 s., jei kartu skiriami GPIIb/IIIa slopikliai). Infuzija turi būti nutraukta iškart ištraukus kateterį. Bivalirudinas: 0,75mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau skiriant infuziją 1,75mg/kg/val. greičiu netitruojant pagal DATL ir baigiant kartu su procedūros pabaiga.
Papildomo antitrombininio gydymo dozės Su fibrinoliziniu gydymu: Enoksiparinas: pacientams, jaunesniems nei 75m. bei kreatininui esant < 221µmol/l (vyram) ir < 177µmol/l (moterim): 30mg švirkščiamoji smūginė dozė, po 15min skiriant poodinę 1mg/kg dozę, kartojant ją kas 12val. iki paciento išrašymo, neviršijant 8d. Pirmosios 2 dozės neturėtų siekti 100mg; Pacientams, vyresniems nei 75m.: švirkščiamoji smūginė dozė neskiriama, pradėkite nuo 0,75mg/kg poodine doze, neviršijant 75mg dozės pirmus 2 kartus; pacientams, kurių kreatinino klirensas <30 mL/min, nepaisant amžiaus, poodinės dozės kartojamos kas 24 val. Heparinas: 60 V/kg švirkščiamoji smūginė dozė, neviršijant 4000 V, vėliau skiriant 12U/kg švirkščiamąją infuziją, neviršijant 1000U/h 24-48val. Tikslinis DATL: 50-70s., tikrinamas po 3, 6, 12, 24val. Fondaparinux: 2,5 mg švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau skiriant poodinę 2,5mg dozę vienąkar dienoje iki 8 dienų ar iki išrašymo, jei kreatininas < 265 µmol/l.
Papildomo antitrombininio gydymo dozės Be reperfuzinės terapijos: Fondaparinuksas, enoksiparinas, heparinas: tos pačios dozės, kaip ir su fibrinolitikais.
Rekomendacijos “nesant tėkmės” (“No-reflow”) fenomeno profilaktikai ir gydymui
