PIENTEN LASTEN ASTMA Anna Pelkonen, LT Lastentautien ja lasten allergologian erikoislääkäri

1. PIENTEN LASTEN ASTMA Anna Pelkonen, LT Lastentautien ja lasten allergologian erikoislääkäri HYKS; Iho-ja allergiasairaala

2. Astman vuoksi erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetut potilaat vuonna 1990 ja 2001 10 000 henkilöä kohden

3. Braun-FahrländerC et al. ERJ 2004

4. PIENTEN POIKIEN ASTMALÄÄKITYS YLEISTYY SLL 46/21003

5. Hoidon porrastus Perusterveydenhuolto - Epäily astmasta (hengityksen vinkuna, hengenahdistus, yskä yli 2 kk, tihentynyt hengitys) - Ei tulehduspesäkkeitä - Keuhkoputkia laajentava lääkitys Erikoissairaanhoito - Lisäselvittelyt (erotusdg/allergia/kf) - ASTMADIAGNOOSI

6. Pikkulapsen astman fenotyypit Vinkuva  keuhkoputkitulehdus Bronkioliitti  Astma Ikä 3 v 6kk Virusinfektiot Keuhkoputkien hyperreaktiviteetti, allergiat

7. Pienen lapsen astmadiagnoosi - perustana epäily astmasta • yskä, hengenahdistus, hengityksen vinkuminen, rohina, jatkuvasti tihentynyt hengitys - tavoitteena keuhkojen toimintahäiriön, avautuvan ahtauman osoittaminen

8. Pikkulapsen astman diagnoosi kliiniseen kuvaan perustuva arvio • ”toistuva uloshengityksen vinkuminen ja/tai pitkittynyt yskä olosuhteissa, joissa astma on todennäköinen ja muut harvinaisemmat syyt on poissuljettu” WarnerJO 1998

9. Pikkulapsen astman diagnoosi inhaloitava anti-inflammatorinen steroidihoito kannattaa aloittaa atooppiselle pikkulapselle toisen hengenahdistusvaiheen jälkeen ja aloittamista harkitaan ensimmäisen vaiheen jälkeen, jos hengitysvaikeus vaatii sairaalahoitoa tai on vaikea, ei atooppisella lapsella, jos hengitysvaikeus esiintyy kolme kertaa puolen vuoden aikana tai johtaa toistuvasti sairaalahoitoihin T Reijonen ym 2001

10. Castro-Rodriguez et al. AJRCCM 2000;162:1403-1406

11. Vauvan astma, erotusdiagnostiikka • INFEKTIO: bronkioliitti (RSV), klamydia, mykoplasma, hinkuyskä, tulehduspesäkkeet,virusinfektion jälkeinen yskä • GASTROESOFAGEAALINEN REFLUX: mahdollinen aspiraatio • SYNNYNNÄISET RAKENNEPOIKKEAVUUDET: laryngomalasia ym, vascular ring, sydänvika • AHTAUTTAVAT TEKIJÄT: vierasesine, iso kitarisa • INFLAMMAATIO: kystinen fibroosi, BPD

12. Tutkimukset ? - thorax; kitarisa tai NSO-rtg (PTH) - B-EOS (PTH, ESH) - atopiaselvitys (ihon pistokoe tai RAST: ruokasarja + kissa+ koira + vähintään koivu) (ESH)

13. Miksi keuhkofunktiotutkimuksia ? - Tieteellinen tutkimustyö • astman patofysiologia • tutkimusaineiston tarkka karakterisointi • interventiotutkimuksissa objektiivinen endpoint - Yksittäisen lapsen kliininen diagnostiikka • oireiden mekanismin selvittäminen • vaikeusasteen selvittäminen • yksilöllisen lääkevasteen arviointi • kriteerien vakioiminen

14. Pikkulasten astma, keuhkojen toiminnan tutkiminen imeväisiässä kehopletysmografiatutkimus - vaatii kevyen sedaation (kloraalihydraatti) - määritetään hengitysteiden virtausvastus (keuhkoputkien ahtautuminen) ja keuhkotilavuus (hyperinflaatio) • eurooppalaiset viitearvot (Kraemer R ym. Respiration 1997) - bronkodilataatiokoe (astmaan sopiva reversibiliteetti) • mikä on astmalle diagnostista ?

16. RTC = rapid thoracoabdominal compression

17. Pikkulasten astma, keuhkojen toiminnan tutkiminen • leikki-iässä impulssioskillometria lepohengityksen aikana • hengityselimistön resistanssi (Rrs) ja reaktanssi (Xrs) • uloshengityksen NO-analyysi • herkkä mutta epäspesifinen • standardoitu, nopea ja helppo • turvallinen

18. Oskillometrinen tekniikka

19. Oskillometrian suureet - hengityselimistön resistanssi (Rrs) • keuhkoputkien ahtautuminen • perifeerinen (Rrs5) • sentraalinen (Rrs20) - hengityselimistön reaktanssi (Xrs) • keuhkojen elastiset ominaisuudet • pienten hengitysteiden obstruktio • keuhkojen fibroottiset muutokset

20. Astmainflammaation tutkiminen pikkulapsilla

21. Johtopäätöksiä tutkimuksesta - uloshengityksen typpioksidi on keuhkojen toimintakokeita (oskillometriaa) parempi erottelemaan leikki-ikäisiä lapsia, joilla todennäköinen astma - korostaa astman tulehduksellista luonnetta myös leikki-ikäisillä - pitkittynyttä yskää potevilla vain osalla (22%) astmaan viittaavia keuhkofunktiomuutoksia ja/tai kohonnut uloshengityksen typpioksidi: tässä ryhmässä diagnostinen tarve on suurin !

22. Lääkehoito - varhainen anti-inflammatorinen hoito oleellinen myös pikkulapsilla - hengitettävillä kostikosteroideilla kiistattomasti osoitettu teho imeväisiästä lähtien • sisäänhengitettävät lääkkeet • alle kouluikäisillä yleensä tilajatkeella (Babyhaler, Nebunette, alle 3-vuotiaalla lisäksi maski)

23. Babyhaler Nebunette Auttaako oireisiin?

24. Reticular basement membraneepiteelin alainen tyvikalvo - aikuisastmaatikoilla tyvilkalvo on paksuuntunut - paksuuntuminen jo lievässä astmassa ja taudin alkuvaiheessa - tyvikalvon paksuuntumista kuvattu jo kouluikäisillä lapsilla - keskimääräinen tyvikalvon paksuus aikuisilla: astmassa 8.3 um terveillä 4.0 um (Jeffery 2001)

25. Barbato 2003 • lapset N ikä (v) • lievä astma 9 8 (4-12) • atopia, ei astmaa 6 7 (3-13) • kontrollit 7 7 (4-12) • lapsilla, joilla lievä astma tai atopia oli keuhkoputkien limakalvon eosinofiliaa ja tyvikalvon paksuuntumista merkitsevästi enemmän kuin kontrolleilla

26. Barbato et al. AJRCCM 2003

27. Astman vaikeus - lievä jaksottainen - lievä jatkuvaoireinen - keskivaikea - vaikea Lääkitys - ei säännöllistä lääkitystä, beetamimeetti tarvittaessa - inhal glukokortikoidi (0.2-0.4 mg/vrk) - inhal glukokortikoidi (0.4-0.8 mg/vrk) / pitkävaikutteinen beetamimeetti /leukotrieenin salpaajat - inhaloitava glukokortikoidi (> 1 mg/vrk)/ glukokortikoidi suun kautta / pitkävaikutteinen beetamimeetti / leukotrieenin salpaajat Lasten astman lääkehoito(Nordic consensus report on asthma management. Respir Med 2000)

28. Astmaoireisen vauvan lääkehoito - Infektioissa vinkuvat vauvat hyötyvät jaksottaisesta suuriannoksisesta inhaloitavasta glukokortikoidista(Cochrane Database Syst Rev 2000) - Toistuvasti / jatkuvasti oireilevien vauvojen hengitystieoireet vähenevät inhaloitavalla glukokortikoidilla

29. ASTMALÄÄKITYS - hengitettävä kortikosteroidi säännölliseen käyttöön 1-2:sti vrk:ssa ja keuhkoputkia avaava lääke tarvittaessa käytettäväksi BabyhalerR: FlixotideR 125 ug x 2 ja VentolineR 0,1 mg, 1-2 sh tarv 4 t välein NebunetteR: PulmicortR 100-200 ug x 2 ja BricanylR 0,25 mg, 1-2 sh tarv 4 t välein SpiraR harvoin tarpeen: Pulmicort 250-500 ug x 2 ja salbutamoli 5 mg / ml, joko peruslääkkeen kanssa tai fysiologisen NaCl-liuoksen kanssa - astmalääkitys on joko ympärivuotista tai jaksottaista

30. Pienen lapsen astma - lääkehoito - tehokkaan alkuhoidon jälkeen hengitettävän kortikosteroidin annos pyritään pitämään pienimpänä mahdollisena, joka pitää sairauden kurissa. - jos steroidin vrk annos pyrkii kasvamaan suuremmaksi kuin 400 ug beklometasonia tai budesonidia tai 200 ug flutikasonia, harkitaan toista lääkettä, pitkävaikutteinen beetamimeetti, salmeteroli, SeretideR 25/125 ug, 1 shx2 babyhalerilla tai leukotrieeninsalpaaja, montelukasti 4 mg purutbl 2-5 v lapsille, 4 mg rakeet 0,5-5 v lapsille

31. Hengitettävien kortokosteroidien sivuvaikutuksia • voivat hidastaa lapsen kasvua, tavallisimmin ensimmäisen puolenvuoden hoidon aikana, mutta niillä hoidettavat lapset saavuttavat kuitenkin ennakoidun loppupituuden (Agertoft and Pedersen, NEJM 2000) • nielun hiivakasvu ja äänen käheys • lisämunuaisen toiminta • luun aineenvaihdunta • ihon oheneminen • silmämuutokset (PSC, IOP) LAPSEN PITUUSKASVUA JA PAINOA TULEE SEURATA

32. Lapsen astman hoito - astmalääkityksen kesto on yksilöllinen, jatkuu yleensä vähintään 1-2 v ajan - infektiot ja allerginen nuha tärkeää hoitaa hyvin - ”elämäntapahoito”: liikunta, hyvä kunto, tupakansavun ja oman tupakoinnin välttäminen tärkeää - normaali perussiisti tupakansavuton koti on paras ympäristö astmaa sairastavalle lapselle - seurantakäynnit yleensä 6-12 kk välein - normaali ikätasoinen elämä ja suorityskyky

34. Todistukset - B-todistus,75% lääkekorvaus ympärivuotista lääkitystä käyttäville - alle 5-v. anotaan heti kun dg, yli 5-vuotiaille 6kk lääkityksen aloituksesta - C-todistus, hoitotuki; alle kouluikäisille lapsiastmaatikoille

35. Lapsen astman ennuste • varhaisvaiheen vinkujista puolet pääsee eroon taipumuksesta kolmeen ikävuoteen mennessä (Reijonen ym, Pediatrics 2000;106:1406-1412) • 10 ikävuoteen mennessä 60-80% oireettomia • 20% (?) viimeksimainituista alkavat saada astmaoireita taas aikuisiällä

36. Lapsen astmalääkityksen lopettaminen - ei näyttöön perustuvaa tietoa kriteereistä, joiden perusteella voidaan ennustaa remissiota lääkityksen jälkeen - jos 3-6 kk (lähes) oireeton ja kf hyvä, vähennä lääkitystä - jos pieni (100-200ug/vrk) steroidiannos pitää oireet kurissa ja kf hyvä, kokeile lääketaukoa - 1/3 ei muutenkaan enää käytä lääkettä? - anna ohjeet astman pahenemisvaiheen varalle

37. Seurantakäynti, esh ja pth Jatkoseuranta, seuraava käynti: • (3kk)- 6kk- 12kk välein • 1. Kausiluontoinen lääkitys ( siitepöly / infektio /pakkasaika ): PTH • 3. Ympärivuotista lääkitystä saavat sekä alle kouluikäiset: ESH • 3. Vuorotteluseuranta ESH + PTH • 4. Oma lastenlääkäri avoterv.huollossa (yl. vakuutus)

38. YHTEENVETO - lapsuusiässä on useita astman fenotyyppejä - diagnostiikalla tärkeä merkitys ja keinot ovat kehittyneet oleellisesti 90-luvun aikana - keuhkofunktion määrittäminen mahdollista kaikenikäisillä - hoito oleellisesti muuttunut ja parantunut jo 80-luvun lopulta lähtien