ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH

1. ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH ks. dr Andrzej Muszala, Międzywydziałowy Instytut Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie.

2. ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH • Ustalenie pojęć • Kryteria oceny moralnej • Zasady etyczne odniesienia do pacjentów w stanach terminalnych • Problem etyczny odstąpienia od uporczywej terapii • Zasady odniesienia rodziny i kapelana do osoby w stanie wegetatywnym

3. Ustalenie pojęća. Śmierć mózgowa (Śpiączka nieodwracalna) (koma; fr. coma dépassé, ang. irreversible coma). • brak przytomności • brak oddychania • brak czynności elektrycznej mózgu przy zachowanej funkcji hemodynamicznej serca

4. 1968 r. (Uniwersytet Harvarda) – definicja śmierci mózgowej • brak czynności elektrycznej mózgu (tzw. „płaskie EEG”) • brak reakcji na bodźce zewnętrzne i brak spontanicznych odruchów (brak reakcji źrenic na światło, brak odruchu rogówkowego, brak jakichkolwiek reakcji na ból, brak odruchów wymiotnych i kaszlowych) • brak ruchów ciała • brak funkcji pnia mózgu (a w konsekwencji brak oddechu i akcji serca)

5. b. Stan wegetatywny • utrata wyższych funkcji mózgu, głównie świadomości • zachowane niektóre funkcje pnia mózgu (chory może bezwiednie otwierać i zamykać oczy, zapadać w sen • w zapisie elektroencefalograficznym (EEG) może być obserwowana słaba aktywność elektryczna kory mózgowej; • Spontaniczna akcja serca • Oddychanie samodzielne

6. Przyczyny stanu wegetatywnego • mechaniczny uraz głowy (np. wskutek upadku z dużej wysokości) • niedotlenienie mózgu (np. wskutek chwilowego zatoru).

7. W przypadku braku powrotu świadomości po kilku lub kilkunastu miesiącach stan wegetatywny może przerodzić się w tzw. przetrwały stan wegetatywny. • Prawdopodobieństwo kilkunastoletniego przeżycia w przetrwałym stanie wegetatywnym jest niezwykle małe, aczkolwiek się zdarza. Salvatore Crisafulli (w przetrwałym stanie wegetatywnym od roku 2003) z bratem Pietro

8. Najczęstszy błąd • W środkach masowego przekazu i mowie potocznej używa się terminu śpiączka na określenie przetrwałego stanu wegetatywnego • Postulat: • Określanie precyzyjne stanu śmierci jako śmierci mózgowej lub stanu komy (rezygnacja ze słowa śpiączka) • Określenie stanu wegetatywnego jako stanu śpiączki

9. c. Stan (zespół) zamknięcia • pacjent robi wrażenie nieświadomego, jego ciało jest bezwładne, lecz w istocie wie on, co dzieje się wokół niego, rozpoznaje osoby, miejsca, słyszy mówione do niego słowa, ale sam nie może kontaktować się z otoczeniem, wskutek czego uznaje się go za nieprzytomnego. • Czasem chory usiłuje się komunikować z otoczeniem przy pomocy ruchów gałek ocznych bądź powiek. Terry Wallis wybudzony po 19 latach w stanie zamknięcia

10. d. Stan minimalnej świadomości • trudny do zdiagnozowania, polega na okresowej obecności świadomości różnego stopnia.

11. 2. Kryteria oceny moralnej • Etyka (gr. éthos – obyczaj, zwyczaj) - nauka filozoficzna, która ustala normy i reguły ludzkiego. • Wielość systemów etycznych • Zasady hipokratejsko-personalisyczne i chrześcijańskie

12. Zasady personalistyczne • (gr. persona – osoba) • Osoba ludzka i jej integralne dobro jest podstawowym kryterium etyki • Dobro osoby ludzkiej jest pojęte całościowo • Osoba ludzka jest zasadą, podmiotem i celem wszystkich urządzeń społecznych (KDK 25)

13. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym i jego dobro jest celem działalności medycznej • Przysięga Hipokratesa: • „Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał (…). • Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie po to, żeby świadomie wyrządzać krzywdę lub szkodzić w inny sposób (…).

14. 3. Zasady etyczne odniesienia do pacjentów w stanach terminalnych • W śmierci mózgowej: • człowiek przeszedł już granicę życia i śmierci • jego ciału przypisuje się status zwłok • Lekarz nie ma wtedy obowiązku dalszej kontynuacji terapii, która staje się wówczas nieuzasadniona

15. GŁOS KOŚCIOŁA: • „Osobę uznaje się za zmarłą, gdy doznała nieodwracalnej utraty wszelkiej zdolności utrzymania czynności ustrojów integracyjnych i koordynacyjnych - tak fizycznych, jak i umysłowych. Śmierć stwierdza się gdy: 1. nastąpiło ostateczne zahamowanie czynności serca i oddechu; lub 2. stwierdzono nieodwracalne ustanie wszelkiej czynności mózgu.” • (Papieska Akademia Nauk, Deklaracja o sztucznym przedłużaniu życia i dokładnym ustaleniu momentu śmierci).

16. b. Zasady etyczne odniesienia do pacjenta w stanie wegetatywnym • Pacjent w takim stanie jest osobą żywą, a jedynie nieświadomą • Wymagane jest stosowanie normalnego trybu leczenia przy zastosowaniu proporcjonalnych środków leczenia • Środki proporcjonalne: • ogólnodostępne, używane standardowo w tych przypadkach, • nie związane z niewspółmiernymi utrudnieniami, cierpieniami oraz wydatkami) • odżywianie • podawanie leków • transfuzja krwi

17. c. Zasady etyczne odniesienia do pacjenta w zespole zamknięcia • lekarza, jak i cały personel medyczny obowiązują te same zasady postępowania, co w przypadku każdego pacjenta świadomego. • leczenie proporcjonalne • wszelka opieka medyczną i pielęgnacyjna, tak jak wobec każdego chorego. • Niedopuszczalne etycznie byłoby zastosowanie wobec pacjenta jakiejkolwiek formy skrócenia życia.

18. 4. Odstąpienie od uporczywej terapii • Uporczywa terapia (terapia nieefektywna) – forma aktywności medycznej stosowana w sytuacji, kiedy proces chorobowy osiągnął punkt, w którym proponowana interwencja lecznicza przestaje służyć dobru pacjenta.

19. Zasady: • Nie trzeba (choć można) stosować środków „nieproporcjonalnych”, tzn. bardzo kosztownych, ryzykownych, trudno dostępnych i których użycie nie przynosi znacznej poprawy chorego • Należy zawsze stosować środki „proporcjonalne” (ogólnodostępne, powszechnie stosowane itp.). • W stanach terminalnych połączonych z wielkim cierpieniem i bólem winno stosować się środki znieczulające (nawet, gdyby powodowały utratę świadomości i nawet gdyby pośrednio spowodowały przyśpieszenie śmierci chorego).

20. Można stosować sedację (uspokojenie polekowe, które ogranicza świadomość pacjenta, powoduje utratę przytomności lub głęboki sen) • Warunki: • zgoda pacjenta • zagwarantowanie dopełnienia przez niego osobistych obowiązków życiowych • Należy uszanować wolę chorego, który chce do końca swego życia zachować niezmąconą świadomość, mimo doznawanych bolesnych skutków choroby.

21. Gdy zagraża śmierć, której nie da się uniknąć, wolno w sumieniu podjąć zamiar nie korzystania z leczenia. • Człowiek ma prawo do śmierci we własnym domu, otoczony gronem najbliższej rodziny; • Kościół katolicki wzywa do świadomego i pełnego przygotowania się i przeżycia śmierci.

22. Różnica między eutanazją a zaniechaniem uporczywej terapii • Cel zaniechania uporczywej terapii – zapewnienie choremu godnych warunków umierania, kiedy śmierć w bliskim czasie jest nieuchronna i nie można jej zapobiec. • Jest to postawa szacunku dla śmierci naturalnej i nie zakłócaniem jej działaniami nieuzasadnionymi. • Eutanazja jest negowaniem szacunku dla śmierci naturalnej i zastąpieniem jej śmiercią sztucznie wywołaną.

23. 5. Zasady odniesienia rodziny i kapelana do osoby w stanie wegetatywnym • Rodzina: • obecność przy łóżku pacjenta w stanie wegetatywnym • duchowe towarzyszenie. • Próby kontaktu poprzez mówienie do niego, gesty (uchwycenie ręki, uśmiech), rozumieniu jego potrzeb.

24. Rola kapelana • Zapewnienie ciągłości opieki duchowej i religijnej • Wsparcie modlitewne • Posługa sakramentalna • Wsparcie rodziny

25. DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ ! ETYCZNE ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI W ŚPIĄCZCE I STANACH WEGETATYWNYCH ks. dr Andrzej Muszala