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Profilassi primaria e secondaria nel paziente internistico e in gravidanza

Profilassi primaria e secondaria nel paziente internistico e in gravidanza. TROMBOPROFILASSI NEL PAZIENTE MEDICO. Evidenze tuttora poco ben definite dal punto di vista sia epidemiologico sia della stratificazione del rischio

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Profilassi primaria e secondaria nel paziente internistico e in gravidanza

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Presentation Transcript

  1. Profilassi primaria e secondaria nel paziente internistico e in gravidanza S.C. Angiologia Medica - Messina

  2. TROMBOPROFILASSI NEL PAZIENTE MEDICO Evidenze tuttora poco ben definite dal punto di vista sia epidemiologico sia della stratificazione del rischio Evidente difficolta`di raccogliere informazioni sistematiche in una popolazione eterogenea e complessa quale quella internistica, frequentemente polipatologica e caratterizzata dalla presenza di multipli fattori di rischio paziente-specifici, oltre che da periodi di esposizione al rischio tromboembolico molto meno prevedibili rispetto al paziente post-chirurgico. Evidenze tuttora poco ben definite riguardo al tipo e durata della strategia profilattica ottimale. S.C. Angiologia Medica - Messina

  3. TROMBOPROFILASSI NEL PAZIENTE MEDICO • Minor numero di studi nei pazienti medici rispetto alla chirurgia: • In chirurgia > 100.000 pazienti studiati • In medicina < 15.000 pazienti studiati • Qualità spesso mediocre degli studi effettuati : scarsa numerosità; ricerca della TVP con metodi poco affidabili; end point di rilevanza clinica e end point surrogati S.C. Angiologia Medica - Messina

  4. TEV neiPazientiOspedalizzatinon solo un problemachirurgico • il 50-70% deicasidi TEV avviene in pazienti non chirurgici1 • Il 70%-80% delle EP fataliinteressapazienti non chirurgici1 • TVP vienediagnosticatamediante ECD nel 33% deipazientimedici in terapiaintensivadurante 8 mesidi screening2 1. Geerts WH, et al. Chest. 2008;133:381S-453S. 2. Hirsch DR, et al. JAMA. 1995;274:335-337. S.C. Angiologia Medica - Messina

  5. 1951-1976: 998 pazienti deceduti 392 autopsie 15.6% 18.0% 82.0% • EP che contribuivano al decesso • EP in pazienti chirurgici • EP in pazienti non chirurgici Framingham Heart Study Goldhaber, et al. JAMA 1983;74:1023-1028. S.C. Angiologia Medica - Messina

  6. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  7. Journal of Internal Medicine 2007 263; 52–60 Heparin prophylaxis versus control. Major bleeding during follow-up. Heparin prophylaxis versus control. Symptomatic deep vein thrombosis during follow-up. S.C. Angiologia Medica - Messina

  8. S.C. Angiologia Medica - Messina

  9. Trattare i pazienti a basso rischio è una strategia molto rischiosa perché il vantaggio che il singolo individuo può ottenere da un programma di prevenzione può essere annullato dal rischio - anche minimo - che implica lo stesso intervento preventivo. Rose G. Int. Epidemiol. 1985 beneficio beneficio danno Lubsen J, Tijssen JGP. Large trials with simple protocols: indications and contraindications. ControlledClinicalTrials 1989;10: 151-60S. rischio Glasziou, P. P et al. BMJ 1995;311:1356-1359 S.C. Angiologia Medica - Messina

  10. 2012 High risk ≥ 4 Low risk < 4 4,181 medicalpatients VTE 11.0% high riskpts 0.3% low risk (HR 32.0) Barbar S , Noventa F , Rossetto V , et al . A riskassessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score . J ThrombHaemost . 2010 ; 8 ( 11 ): 2450 - 2457 . S.C. Angiologia Medica - Messina

  11. 2012 Decousus H , Tapson VF , Bergmann JF , et al ; IMPROVE Investigators . Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators . Chest . 2011 ; 139 ( 1 ): 69 - 79 . S.C. Angiologia Medica - Messina

  12. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  13. Un fattoredirischioimportante e spessoignorato Popolazione esaminata Misura del TEV Rischio Studio Ricoveratidapoco assistiti a casa (≤ 3 mesi) TEV OR 8,0 (95% CI 4,5-14,2) Heit et al. 2000 SIRIUS 2000 Ambulatoriali costretti a letto o sulla sedia a rotelle per > 3 giorni TVP OR 5,61 (95% CI 2,3-13,6) Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15 Samama MM. et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20 Immobilizzazione S.C. Angiologia Medica - Messina

  14. Well-Enger S. et all. Am.Ger. Soc. 2004 DeepVein Thrombosis in ElderlyPatientsHospitalized in Subacute Care Facilites A multicenterCross-sectionalStudyofRiskFactors, Prophylaxis and Prevalence Arch. Inter. Med, 2004 S.C. Angiologia Medica - Messina

  15. FATTORI DI RISCHIO PER TEV ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO 75 anni 60-75 anni 40-60 anni Pregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschile Pregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore) Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0 Puerperio Abortività Arteriopatia periferica Chirurgia maggiore* Estroprogestinici Diabete Chirurgia ortopedica* Obesità BPCO Traumi* Insuff. Venosa Cirrosi Neoplasie MICI° TIA (in terapia) Malattie autoimmuni IRC Antipsicotici Infarto miocardico acuto* Iperomocisteinemia Scompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative Ictus Scompenso (I - II NYHA) Paralisi TIA (non in terapia) Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta * entro 3 mesi °malattie infiammatorie croniche dell’intestino S.C. Angiologia Medica - Messina

  16. The CUS examination detected proximal DVT in 40 patients (221) (18%; 95% CI, 13–24%). Three had bilateral thrombosis. There were no cases of symptomatic venous thrombosis or pulmonaryembolism. Adjusted analysis: results of the logistic model with log link to obtain relative risks for each risk factor. S.C. Angiologia Medica - Messina

  17. Older individuals: high risk setting for thrombosis/bleeding Trombosi Emorragia Ipertensione Storia di ictus Epatpatia / Nefropatia Interazioni farmacologiche Ipercoagulabilità Diabete Obesità Dislipidemia Fragilità vasale Demenza Depressione Cadute - Traumi S.C. Angiologia Medica - Messina

  18. Fragilità e rischio di TEV negli anziani studio prospettico in 4 comunità per anziani coinvolgente 4859 partecipanti di età > 65 anni per 4 anni Folsom AR et al. Frailty and riskofvenousthromboembolism in olderadults. J Geront A Biol Sci Med Sci 2007 Jan;62(1):79-82. S.C. Angiologia Medica - Messina

  19. PROFILASSI PROLUNGATA Il 73.7% di 1897 pazienti con TEV si verifica in al di fuori dell’ospedale; di questi pazienti il 36.8% nei precedenti tre mesi era stato ricoverato per malattia internistica acuta; i 2/3 di questi entro 3 mesi dal ricovero e 1/3 dopo 2-3 mesi. (Spencer FA ArchInternMed. 2007;167(14):1471-1475 ) L’ 8% dei casi di TEV avvengono fra 15 e 110 giorni (di questi 4 erano EP fatali). (SamamaMM N Eng. J. Med. 1999: 341 : 793-800) Simili evidenze nei casi di interventi di protesi d’anca, frattura dell’anca chirurgia oncologica con profilassi estesa. (Gould MK Chest 2012 141(2)(Suppl): e2275-e 277s; Falk –Ytter Y Chest 2012 141(2)(Suppl) : e2785-e325S) S.C. Angiologia Medica - Messina

  20. 2012 S.C. Angiologia Medica - Messina

  21. Le modificazioni anatomo - funzionali • indotte dalla gravidanza nella madre • La presenza del feto • Problemi diagnostici • Problemi terapeutici S.C. Angiologia Medica - Messina

  22. Il rischio di TEV durante la gravidanza aumenta di 5-10 volteed è più probabile che durante una gravidanza una donna muoia di TEV piuttosto che di un’altra malattia.¹ Gravidanza : RR 5-10 Gli episodi di EP fatale sono egualmente distribuiti durante la gravidanza ed il puerperio, senza evidenti differenze nei tre trimestri di gestazione. Durante il puerperio il 60% degli eventi fatali avviene nelle prime due settimane ed il 40% fra la terza e la sesta settimana.² ¹ M.M.Burns - J. Thromb. Thrombollysis 10:59-68 – 2000 ² I.A. Greer – Lancet 353: 1258-65 -1999 S.C. Angiologia Medica - Messina

  23. L’incidenza del TEV non fatale durante la gravidanza varia da 0.5 a 3 casi/1000 donne/anno. Nelle donne al di sotto di 35 anni l’incidenza del TEV in gravidanza è pari allo 0.6/1000 donne/anno mentre al di sopra di 35 anni è pari a 1.2/1000donne/anno.¹ 25% nel I trimestre di gravidanza 35% nel II trimestre di gravidanza 45% nel III trimestre di gravidanza ² ¹N.S. Macklon – Scott. Med. J. 41-83 – 1996 ² J.G. Ray – Obstet. Gynecol. Surv. 54:265-71 -1999 S.C. Angiologia Medica - Messina

  24. Nel puerperio il TEV avviene da due a tre volte più frequentemente che durante la gravidanza. ¹ Le stime di incidenza di TEV sono nel puerperio di 7.19 casi/1000 donne/anno. ² ¹ E. Letzky – Br. J. Hematol. 57:543-52 – 1987 ² M. McColl – Thromb. Haemost. 78: 1183-88 - 1997 • Il rischio di TEV nel post-partum è potenziato dalla presenza di fattori aggiuntivi : • immobilizzazione • liberazione di TF dalla placenta • disidratazione • parto cesareo • procedute strumentali S.C. Angiologia Medica - Messina

  25. Triade di Virchow dei fattori di rischio Ipercoagulabilità Ereditaria Acquisita Trombosi venosa Stasi Acquisita Lesionevascolare Acquisita Virchow R. In GesammelteAbhandlugenzurWissenschaftlichenMedizin, 1856; Frankfurt: Staatsdruckerei S.C. Angiologia Medica - Messina

  26. Espansione del volume ematico circolante (>50%); aumento della gittata cardiaca del 40-50%; aumento del ritorno venoso.¹ • Riduzione della distensibilità e delle proprietà viscoelsatiche della parete delle vene degli arti inferiori e aumento del tono venoso.¹ • Aumento della pressione da parte dell’utero sulla VCI e le vene addominali dalla 36ª settimana con aumento della pressione venosa, sovradistensione delle vene e ridotta velocità di flusso.² ¹ M. E. Safar - 1998 ² M. Dauzat - 2000 S.C. Angiologia Medica - Messina

  27. Compressione venosa causata dalla accresciuta pressione intraddominale. La maggioranza delle TVP sono ileo-femorali (72%) rispetto quelle del polpaccio (7%). Circa il 90% delle TVP interessano l’arto inferiore sinistro in conseguenza della compressione della vena iliaca sinistra da parte dell’arteria iliaca di destra e delle arterie ovariche. McColl – Thromb. Haemost. 1998 S.C. Angiologia Medica - Messina

  28. pinza fra arteria ovarica sx e vena iliaca comune sx pinza fra ateria iliaca comune dx e vena iliaca comune sx S.C. Angiologia Medica - Messina

  29. Pregnancy presents major challenges • to a women’s hemostatic system • including: • avoidance of hemorrhage during implantation, placentation and remodeling of spiral arteries; • avoidance of catastrophic hemorrhage after separation of the placenta from the uterine wall following delivery. Charles J. Lockwood, M.D. Yale University School of Medicine S.C. Angiologia Medica - Messina

  30. To meet these hemostatic challenges pregnancy is accompanied by changes in both clotting and anti-clotting factors that maximize hemostasis. • However, a high price is paid to prevent such hemorrhage as pregnancy and the puerperium are associated with a 10-fold increase in VTE, a leading cause of maternal mortality. Charles J. Lockwood, M.D. Yale University School of Medicine S.C. Angiologia Medica - Messina

  31. La soglia di attivazione coagulativa si riduce per incremento dei fattori V, VIII, IX, X e XII e del fibrinogeno, nonché per una ridotta efficacia degli anticoagulanti endogeni (riduzione della proteina S e resistenza acquisita alla proteina C attivata - 1/3 dei casi -). • Si associa, inoltre, l’attenuazione della fibrinolisiendogena per un aumento dei PAI- 1 e 2. S.C. Angiologia Medica - Messina

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  33. Report of the ROCG Working Party on prophylaxis against thromboembolismin gynaecology and obstetrics. Royal College of Obstricians and Gynaecologists, London : The College; 1995 • Rischio basso • Età < 35 anni • Anamnesi familiare e personale negativa • Parto cesareo elettivo in gravidanza non complicata e in assenza di altri fattori • di rischio • Rischio moderato • Varicosità di grado severo • Obesità (>80 kg) • Parità (>4) • Infezione concomitante • Preeclampsia • Immobilità pre-intervento • Patologia concomitante (es. sindrome nefrosica, colite ulcerosa, ecc.) • Parto cesareo urgente in corso di travaglio • Rischio alto • Presenza di 3 o più fattori di rischio moderato • Chirurgia addominale o pelvica maggiore (es. cesareo+isterectomia) • Paralisi degli arti inferiori • Storia personale o familiare positiva per TEV, EP o trombofilia • Presenza di anticorpi anti-fosfolipidi S.C. Angiologia Medica - Messina

  34. Nella definizione del rischio trombo-embolico è fondamentale l’azione combinata dei diversi fattori di rischio età pregresso TEV gravidanza traumi puerperio obesità chirurgia immobilizzazione trombofilia S.C. Angiologia Medica - Messina

  35. Tromboembolia venosa e stasi venosa Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio : • Età • Obesità • Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.) • Ingessature (fratture, distorsioni) • Vene varicose – Insufficienza venosa • Traumi • Sindrome della classe economica S.C. Angiologia Medica - Messina

  36. Tromboembolia venosa e ipercoagulabilità • Età • Chirurgia • Trombofilia (congenita o acquisita) • Neoplasie • Ormoni (pillola o terapia sostitutiva) • Gravidanza e puerperio • Malattie flogistiche • Policitemia – Iperviscosità VENE S.C. Angiologia Medica - Messina

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  38. Classificationofpregnant woman withthrombophiliaintoriskgroups • Very high risk • AT deficiency • High risk • PC deficiency, PS deficiency, Homozygote VL, • Homozygote II mutation, Combined V e II mutations • Moderate risk • Heterozygote V e II mutatations Consensus Statement Thrombophilia and VenousThromboembolism Inter. Angiology - 2005 S.C. Angiologia Medica - Messina

  39. PROFILASSI IN GRAVIDANZA • Quali sono i criteri di quantificazione del rischio ? • Quali sono le pazienti candidate alla profilassi ? • Quali sono i rischi della profilassi in gravidanza ? • UHF o LMWE e a che dosi ? S.C. Angiologia Medica - Messina

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  43. 2012 Enoxaparina Nadroparina …………Per tali ragioni e poiché gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha evidenziato l'effettiva necessità. ………..Quindi non è consigliato l'uso in gravidanza, a parte il caso in cui il beneficio terapeutico superi il rischio possibile. S.C. Angiologia Medica - Messina

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  45. DONNE ASINTOMATICHE Dosi profilattiche di Ebpmante-partum e nel puerperio per 6 sett. in donne con difetto di prot. C, prot. S, doppia eterozigosi o omozigosi per FVL o PT Dosi intermedie di Ebpmante-partum e nel puerperio per 6 sett. in donne con difetto di AT III Sorveglianza clinica o dosi profilattiche di Ebpmante-partum se presenti altri fattori di rischio in donne portatrici del FVL o della PT in forma eterozigote; nel puerperio Ebpm a dosi profilattiche per 6 sett. Dosi profilattiche di Ebpm e/o aspirina ante-partum in presenza di anticorpi antifosfolipidi; nel puerperio Ebpm a dosi profilattiche per 6 sett. S.C. Angiologia Medica - Messina

  46. DONNE CON PREGRESSO TEV Dosi intermedie di Ebpmante-partum e nel puerperio per 6 sett. in donne con pregresso TEV, idiopatico o non, e difetto di prot. C, prot. S, doppia eterozigosi o omozigosi per FVL o PT, anticorpi anti fosfolipidi Dosi terapeutiche di Ebpmante-partum e nel puerperio per 6 sett. in donne con pregresso TEV, idiopatico o non, e difetto di AT III Dosi profilattiche di Ebpmante-partum e nel puerperio per 6 sett. in donne con pregresso TEV idiopatico o secondario a terapia ormonale o gravidanza e presenza del FVL o PT in eterozigosi Sorveglianza clinica o dosi profilattiche di Ebpm (se altri fattori di rischio) in donne con pregresso TEV secondario a fattore transitorio non più presente e FVL o PT in eterozigosi; nel puerperio per 6 sett. Ebpm a dosi profilattiche S.C. Angiologia Medica - Messina

  47. DONNE CON PREGRESSO TEV Dosi profilattiche di Ebpmante-partum e nel puerperio per 6 sett. in donne non trombofiliche con pregresso TEV idiopatico o secondario a terapia ormonale o gravidanza Sorveglianza clinica o dosi profilattiche di Ebpm (se altri fattori di rischio) in donne non trombofiliche con pregresso TEV secondario a fattore transitorio non più presente; nel puerperio per 6 sett. Ebpm a dosi profilattiche S.C. Angiologia Medica - Messina

  48. Screening di trombofilia Lo screening di tromboflia non è suggerito in donne asintomatiche senza storia familiare di TEV o complicanze ostetriche Lo screening di tromboflia è suggerito in donne asintomatiche con storia familiare di TEV o familiarità per trombofilia ereditaria Lo screening di tromboflia è suggerito in donne con pregresso TEV, aborti ricorrenti o pregressa MEF o pre-eclampsia o abruptioplacentae S.C. Angiologia Medica - Messina

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