Asma Bronquial Mas Allá de Agonistas β y Esteroides

1. Asma BronquialMas Allá de Agonistas β y Esteroides Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Catedrático Auxiliar Departamento de Medicina de Emergencia

2. Objetivos • Describir la patofisiología del asma. • Tratamiento del asma en la sala de emergencia (SE). • Aplicar las guías actualizadas de manejo del asma. • Criterios de admisión en pacientes asmáticos. • Tratamiento del paciente de asma al ser dado de alta.

3. Datos del Asma • 24.7 millones de pacientes. • 5,000 muertes anuales en los EU. • 465,000 hospitalizaciones en el 2004. • 1.8 milliones visitas a SE. • 12.7 billones anuales en tratamiento. • 14.5 millones de días de trabajo perdidos.

4. Patofisiología del asma • Inflamación de la vía aérea: • Infiltración y proliferación de células inflamatorias • Edema de la mucosa • Daño al epitelio bronquial • Aumanto en el grosor de la membrana basal

5. Patofisiología del asma • Disfunción del músculo liso bronquial • Bronco-constricción • Hiper-reactividad bronquial • Hiperplasia e hipertrofia • Liberación de mediadores de la inflamación.

6. Objetivos de Tratamiento del Asma • Mejorar rápidamente la bronco-constricción. • Corregir la hipoxia. • Tratar el componente inflamatorio del asma. • Medir objetivamente el grado de obstrucción y la mejoría del paciente.

7. Evaluación Inicial de Paciente

8. Tratamiento Inicial en Sala de Emergencia

9. Respuesta al Tratamiento

10. Β AgonistasCantidad y Frecuencia de Tratamiento? • 2.5 mg albuterol vs 7.5 mg albuterol. • Pre-tratamiento FEV1 36.9% vs 41.5% • No diferencias en post-tratamiento o frecuencia de admisión. • Emerman CL, Chest 1999;115:92

11. β AgonistaContinuo vs. Intermitente • 99 pacientes con obstrucción severa. • RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS. • Resultados: • Aumento en PEFR • Mejoría en signos vitales • Efectos secundarios mínimos • Conclusión: No hay diferencia

12. β AgonistaContinuo vs. Intermitente • 94 pacientes con obstrucción moderada a severa • RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1 • Resultados: • FEV1 mejoró: 38.1% vs 44.5% • Hospitalización: 41% vs 40% • Efectos secundarios: 22% vs 40% • Conclusión: Son equivalentes

13. Levalbuterol, algo nuevo? • Albuterol es una mezcla de enantiómeros R y L. • Levalbuterol contiene el enantiómero R de albuterol. • R-albuterol • Responsable por broncodilatación • 100 veces más β2 selectivo • Aumenta la respuesta del músculo liso desde tráquea a bronquiolos • Menos efectos secundarios. • Costo elevado en comparación con albuterol

14. Levalbuterol provee un efecto más rápido y potente que albuterol

15. β Agonista IV/SC No Provee Mejoría en la Función Pulmonar • Varios estudios no han demostrado un efecto mejor comparado con B-agonista inhalado. • Revisión de records del1989 -1999 • 27 pacientes con asma bronquial severa • Edades 19-58 • Ningún efecto secundario severo.

16. Los Anticolinérgicos? • Ipratropium: • 10 estudios randomizados mostraron: • 10% de aumento en FEV1 • Más efectivo si el FEV1 inicial <35% • Reducción ide admisiones • Ipatropium ofrece un beneficio moderado. • Tiotropium (Spiriva) • Anticolinérgico de larga acción • Sólo aprobado para COPD • Efecto en 30-60 minutos • Efecto dura por 24 hrs • No está aprobado para tratamiento agudo del asma.

17. Tratamiento nebulizado ó con cámaras de inhalación? • En 7 estudios randomizados comparando la tasa de admisiones: • 5 no mostraron diferencia estadística significativa. • En conclusión: • El mismo efecto terapéutico • El mismo tiempo de estadía en SE • La misma frecuencia de hospitalización • Cates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration

18. Esteroides en Asma • 1. Interfieren con la síntesis y liberación de mediadores de inflamación • 2. Aumentan la respuesta a catecolaminas • 3. Estimula el metabolismo de cAMP • 4. Restaura la síntesis de receptores B

19. Esteroides en Asma • 5. Inhiben la fosfodiesterasa • 6. Disminuye la respuesta a colinérgicos por inhibición del cGMP • 7. Mejora la función muco-ciliar • 8. Estabiliza los lisosomas • 9. Disminuye la actividad y el número de leucocitos

20. Esteroides en Asma • Revisión de Cochrane Library • 12 estudios randomizados • 863 pacientes • Resultados: • Reducción en la tasa de admisiones • Rome B, The Cochrane Library, 2000 • Los esteroides son igualmente efectivos por vía oral, IM ó IV, excepto en casos severos.

21. Esteroides en altas dosis, seran mejor? • Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg. • No hubo diferencia in FEV1 ni en la tasa de admisión • Conclusión: • Esteroides en altas dosis no proveen diferencia en el tratamiento agudo de asma. • Emermean CL and Cydulca, Chest1995;107:1559

22. Corticoesteroides Inhalados para tratamiento de asma • Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos como los sistémicos en el tratamiento de asma. • Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa de admisiones en pacientes que no usan esteroides orales.

23. Corticoesteroides Inhalados son de beneficio al paciente • Estudio randomizado: • 188 pacientes • Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides inhalados vs. placebo. • 50% reducción en recurrencia del asma • 50% reducción en el uso de B agonista inhalado • No hay diferencia en las pruebas de función pulmonar

24. Uso de Esteroides en SE • El usarlos dentro de 1 hora de presentación reduce la probabilidad de admisión. • Use corticoesteroides inhalados en asma bronquial aguda leve a moderada. • IV, IM, PO son igualmenet efectivos excepto en asma severa • Esteroides orales e inhalados deben ser recetados al momento de dar de alta al paciente.

25. Modificadores de Leucotrienos • No tienen función el tratamiento de asma aguda. • Montelukast (Singulair) ha demostrado mejoría en el FEV1 cuando se añade al tratamiento usual.

26. Metylxantinas • Revisión de Literatura: • 27 estudios randomizados con metylxantinas añadidas a albuterol. • No mejora la función pulmonar. • Aumenta los efectos secundarios. • Sólo se debe usar si el paciente ya es usuario de éstas.

27. Sulfato de Magnesio • Repaso de literatura reciente. • Sólo es efectivo en casos severos. • PEFR <40% • Mejora el FEV1 • Reduce las admisiones • Dosis 1g – 2g IV

28. Heliox • Mezcla de 80% Helio – 20% Oxígeno. • Reduce la turbulencia de la vía aérea superior. • No tiene efecto en la vía aérea baja. • No aumenta el FEV1. • Puede aumentar la hipoxia.

29. Oxido Nítrico Inhalado (ON) • ON inhalado es un vasodilatador pulmonar potente. • Efecto broncodilatador potente. • La literatura provee data controversial. • En un sólo estudio, 4 de 5 niños se beneficiaron de su uso en casos severos.

30. Ventilacion de Presión Positiva no Invasiva (CPAP) • CPAP • Provee una presión positiva constante el la vía aérea. • Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire. • Util en asma severa, apnea del sueño y edema pulmonar agudo. • BiPAP • Combinación de soporte de presión y CPAP • Provee control de presiones de inspiración y expiración. • Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio. • Ambas son alternativas a una entubación.

31. Medidas Objetivas de Respuesta al Tratamiento

32. Signos Vitales! • Los signos vitales mejoran antes que la función pulmonar. • Carden DL., Annals of Emergency Medicine • Pacientes con asma aguda luego de tratamiento: • FEV1 menos de < 1.6L • 44% frecuencia cardíaca normal • 38% frecuencia respiratoria normal • 71% sin pulso paradógico.

33. Gases Arteriales • Muy útiles en aquellos pacientes que requieren admisión. • Poca utilidad en pacientes con asma leve a moderada. • Ningún paciente con FEV1> 25% tuvo: • pCO2 > 45 • pH < 7.35 • pO2 < 60

34. CXR • Placa de pecho anormal en pacientes con asma aguda: • 13% adultos y 15% pediátricos • Considera una placa de pecho en: • Pacientes que fallan al tratamiento. • Fiebre • Taquicardia • Sonidos disminuídos • Signos de fluído ó consolidado en pulmón.

35. Quiénes tendrán recaída? • Aproximadamente 17% en 21 días. • 91% antes del seguimiento con el médico. • Aquellos con: • Eosinófilos altos. • Visitas múltiples a SE. • Asma sensitiva a alérgenos y estímulos. • Síntomas prolongados.

36. El Futuro del Tratamiento del Asma en la SE

37. Unidades de Asma en las SE • Disminuyen el tiempo y costo del tratamiento. • Proveen respuesta similar a corto y largo plazo. • Frecuencia de recaídas similar. • Disminuye las hospitalizaciones. • Aumenta la satisfacción del paciente.

38. Planificación de Alta. • Recuerde que el asma bronquial es una enfermedad crónica. • Haga la pregunta de los Dos: • Usa un inhalador más de dos veces por semana? • Se levanta en la noche con asma más de dos veces en el mes? • Usa más de dos inhaladores por año? • Si la respuesta es correcta, el paciente necesita algo más que albuterol.

39. Tratamiento al dar de alta:

40. Recordar al dar de Alta: • B agonista inhalado de corta acción como rescate. • 5-10 días de esteroides orales. • Corticoesteroides inhalados si es moderado a severo. • Considere los modificadores de leucotrienos. • B agonistas de larga acción en casos moderados a severos. • Educar al paciente. • Recetar un medidor de flujo de aire. • Seguimiento con su médico en 48 hrs..