Cristian Morales Asesor Sector Financiamiento y Economía de la Salud (FES)

1. El Desafío del Financiamiento de la Cobertura Universal de Salud (CUS) Cristian Morales Asesor Sector Financiamiento y Economía de la Salud (FES) Unidad de Servicios de Salud y Acceso Departamento de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS(moralesc@paho.org)

2. Inequidades Sociales y Acceso y Utilización de Servicios de Salud • ALC: no es la región mas pobre (ni la mas rica): es la mas desigual • Las desigualdades tienen tb impacto en las condiciones sanitarias • Las desigualdades son una barrera para el desarrollo • El mejoramiento de las atenciones y del funcionamiento de los sistemas que las brindan tienen un impacto redistributivo importante Source: ECLAC on the basis of UNICEF, United Nations Children's Fund . On-line database: Monitoring the Situation of Children and Women. www.childinfo.org. Information download: August, 2008.

3. Estudios OPS EquiLACII 2013: • Los pobres reportan peor estado salud y mayores limitaciones físicas que los ricos • Los ricos reportan mas condiciones crónicas que los pobres • Dada la misma necesidad, los ricos tienen mas probabilidades de buscar y utilizar mas todo tipo de servicios de salud Fuente: Centrangolo, 2012

4. Proporción de municipalidades con diferentes coberturas de DPT3 en menores de un año. ALC 2012* Rangos de cobertura <80% 80-94% ≥95% *Dato de Ecuador, Guatemala y Paraguay de 2011. Fuente: Country reports through the PAHO-WHO/UNICEF Joint Reporting Form (JRF), 2012.

5. LA META Cobertura Universal de Salud • Acceso universal a atenciones de calidad, centradas en las personas, integrales (preventivas, de promoción de la salud, curativas, de rehabilitación y paliativas) sin que se exponga a los individuos a riesgos financieros o a gastos catastróficos o empobrecimiento considerando intervenciones hacia los Determinantes Sociales de la Salud que permitan vivir mas y llevar vidas sanas y productivas • CUS es un proceso dinámico que necesita de un sistema de salud reforzado y efectivo basado en APS La CUS se basa en el Derecho a la Salud e incluye las nociones de: Source: WHO (2010) World Health Report

6. Implicaciones de la CUS

7. CUS: CONTINUIDAD CUS como un tema de desarrollo APS Renovada 2005 Reformas basadas en APS IMS 2008 Alma Ata 1978

8. LA ESTRATEGIA NUEVOS MODELOS DE FINANCIAMIENTO DERECHO A LA SALUD MODELO DE ATENCIÓN RECTORÍA COBERTURA UNIVERSAL (Imagen Objetivo) • Agenda Social y Política • Nuevos Marcos jurídicos • Participación social • El enfoque estratégico APS • Integración progresiva y efectiva de redes/ • Todas las fuentes • Mancomunación solidaria • Eliminación de gasto de bolsillo • Liderazgo • Gestión competente • Regulación • Capacitación PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

9. ¿Qué no es CUS? • no se limita a las atenciones y tratamientos • no es solo a cerca de la protección financiera • no es una estrategia que excluya programas de salud prioritarios • no es a cerca de un paquete mínimo de servicios de salud • no es para “privatizar” el sistema de salud

10. LA SITUACIÓN: Eje 1 cobertura del acceso a los servicios Con conjuntos comprehensivos de prestaciones garantizadas (15) Acceso para toda la población Sin un conjunto garantizado de prestaciones (20) Focalizados en poblaciones vulnerables (13) Poblaciones de acceso difícil como trabajadores informales, inmigrantes o poblaciones rurales alejadas (8) Fuente: OPS, 2013

11. LA SITUACIÓN: Servicios • Eje 2. Servicios de salud de calidad • 9 países tienen políticas explicitas para organizar sus sistemas de salud basados en Redes Integradas de Servicios basadas en APS • Relativamente bajo desarrollo de políticas de aseguramiento de la calidad de los servicios (sistemas de acreditación, …)

12. LA SITUACIÓN: Eje 3 Protección financiera • OOPs/THE: en 2010 superaba 25% en la mayoría de los países • Sobre 25% en todos salvo Cuba (9%) y Canadá • Sobre 30% en 7 países. CUS… eliminar los copagos en el lugar y momento de la prestación WHO, 2013

13. El Gasto en Salud Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

14. La Vulnerabilidad

15. El camino por recorrer… CUB 10.5 ARU 10.0 USA 9.90 GRE GUY NIC DOM NIC ARG CHI COR ECU HON MEX URU GUA VEN RDO BLZ

16. La nueva complejidad

17. Factores Facilitadores para Avanzar Hacia la CUS Reforzar la gobernanza Redefinir los modelos de atención Aumentar los RHS Mejorar los determinantes sociales de la salud Mejorar los procesos de introducción, control, fiscalización y uso de las tecnologías sanitarias Menos ineficiencias y mas y mejor financiamiento

18. 6. Menos ineficiencias y mas y mejor Financiamiento

19. Desafíos del financiamiento • Sostener el acceso universal a servicios de CALIDAD (mas y mejor financiamiento) • Asegurando la efectividad respecto de resultados de salud • Disociando la contribución al financiamiento del momento en que se necesita la prestación • Mancomunar riesgos y recursos para generar EQUIDAD y EFICIENCIA • Redistribuyendo recursos de sanos a enfermos y de ingresos altos a bajos, minimizando costos de administración • Prever un flujo estable (y suficiente) de recursos para aprovechar el potencial de las economías de escala (ej., compras eficientes)

20. Asegurar una gestión FISCAL RESPONSABLE y TRANSPARENTE • capacidad para gastar anti-cíclicamente • rendir cuentas midiendo impacto –por ej respecto de: • gasto de bolsillo • cantidad y tipo de servicios producidos • listas de espera reducidas • resultados sanitarios • Dirigir el gasto hacia resultados en pos de los objetivos de la política pública que se persigue • acceso efectivo a servicios de calidad para toda la población en un marco de derechos y construcción de ciudadanía que aumente la cohesión social

21. La Gran Pregunta ¿Cómo obtener mas recursos para responder a las necesidades de salud con mayor equidad? • … Generando mayor espacio fiscal (acercarse al 5% del gasto público respecto del PIB): • Dándole mayor priorización a salud en el gasto público • Potenciando el crecimiento económico para aumentar la posibilidad de obtener mas recursos: • con la misma presión fiscal • a partir de mayor formalidad y estabilidad en el empleo • Ampliando la base impositiva • Buscando mayor eficiencia en la organización de la atención y el financiamiento Endógena Exógena Endógena Endógena

22. Límites del modelo contributivo Previsiones de Crecimiento, 2013 Fuente: FMI, 2013

23. Esfuerzo Fiscal en la Región: Recaudación (Real/Potencial), 2010 (%) Países de ingresos altos Países de ingresos medios y bajos

24. Ampliando la base impositiva (mas gasto público respeto del PIB) • Con un aumento del financiamiento a través de impuestos generales y tesoro nacional,… (decisión política) • Con mayores tarifas de importación, royalties a la explotación de los productos del subsuelo, …. (pb en contexto de globalización) • Con un IVA mas elevado… (pb de regresividad / viabilidad) • Con una fiscalidad reformada con mayor progresividad: que paguen mas los que tienen mas… (viabilidad) • Mejorando la eficiencia en la recaudación: quienes deben pagar tienen que pagar (…eliminado tb las excepciones, etc.) (viabilidad) • Con impuestos específicos para salud… (decisión política) TAX TAX

25. Reduciendo ineficiencias • Cambiando el eje de los cuidados de los hospitales a las comunidades • Controlando las fugas y desperdicio de recursos • Entregando atenciones hospitalarias mas eficientes • Motivando y re-asignando a los RHS • Asegurando una mezcla adecuada de prevención, promoción y rehabilitación; y, entre los niveles de atención • Haciendo un uso racional mas de tecnologías sanitarias (incluyendo medicamentos)

26. Haciendo un uso racional mas de tecnologías sanitarias (incluyendo medicamentos) • En países en desarrollo, en la atención primaria, menos de 40% de los pacientes en el sector público y 30% de los pacientes en el sector privado son tratados de acuerdo a guías y tratamientos estandarizados • Antibióticos son mal utilizados en todas las regiones… En países en desarrollo, mientras 70% de los casos de neumonía reciben antibióticos apropiados, cerca de 50% reciben inadecuados (sobre todo para infecciones respiratorias y virales y casos de diarrea • La adherencia a los tratamientos es de alrededor de 50% y menos en países en desarrollo • Menos de la mitad de los países están implementando políticas básicas para asegurar el uso apropiado de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, como monitoreo cotidiano del uso, puesta al día constante de guías clínicas, etc.

27. Resumen 1. Aumentar el nivel de coordinación en las compras estratégicas (… mayor eficiencia en la adquisición de insumos estratégicos) 2. Adoptar criterios comunes para la introducción de tecnologías sanitarias - Eficiencia en la organización de los servicios y la atención 5. Explotar el potencial de los mecanismos de compra/pago a proveedores 6. Avanzar hacia un financiamiento por desempeño 7. Integrar los subsistemas de mancomunación de recursos y riesgos (…mas ricos y mas sanos en el pool) 3. Desarrollar la coordinación funcional en la atención al paciente (rediscutiendo el modelo de atención) 4. Avanzar en la integración de redes basadas en APS - Eficiencia del Sistema de Financiamiento Desafíos: • re-pensar el modelo de gestión/re-definir el modelo de atención • lograr introducir cambios en la regulación/legislación • asegurar un acuerdo amplio entre los actores del sistema (liderazgo de la ASN)

28. CONSIDERACIONES FINALES • El estatus quo es difícilmente sostenible … (incluso quienes se benefician deben darse cuenta) • No hay una receta única… (pero se necesita generar un diálogo para encontrar una solución propia) • No hay país que haya logrado avanzar hacia la CU en base solamente a la voluntad de los actores… (se necesita voluntad política con expresión, entre otras, en la prioridad fiscal a salud) • Se debe disociar la contribución de los individuos y hogares al financiamiento del momento en que se necesitan y utilizan los servicios… (se requiere una mayor participación del Estado en el finan.) • El financiamiento debe entenderse con las potencialidades de todas sus funciones (recaudación, asignación y gestión, compra y pago) • El financiamiento debe considerar sistemas de costeo coherentes así como un seguimiento del gasto a través de la institucionalización de las cuentas de salud

29. CONSIDERACIONES FINALES… • El financiamiento es una de las dimensiones … (el modelo de gestión, el modelo de atención, el derecho y los aspectos legales deben adaptarse también a la nueva realidad y a sus respuestas) • La CUS es la aplicación del derecho a la salud, equidad y solidaridad • La CUS es mucho mas que la protección financiera y debe construirse a través de la extensión de la PSS • Se necesita una fuerte voluntad política para comprometerse con la construcción de la CUS • Se deben desarrollar estrategias top-downcombinadas con un enfoque de negociaciones • La Presión Social orientada a la CUS debe ser persistente • La ASN debe jugar un rol importante de Liderazgo • Se necesita Tiempo… para generar los “Procesos de Cambio” pero una vez en movimiento se puede avanzar muy rápidamente

30. “I regard universal health coverage as the single most powerful concept that public health has to offer. It is inclusive. It unifies services and delivers them in a comprehensive and integrated way, based on primary health care.” (Dr Margaret Chan, WHO Director-General) La CUS es un tema de Desarrollo Salud esdesarrollo