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Cardiologia intervencionista resumen 2005

Cardiologia intervencionista resumen 2005. ACTP. Fibrinolisis. Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria. Esta historia comenzó antes. Metaanálisis de 23 ensayos clínicos. Eventos clínicos 4-6 semanas. 14. 12. p = 0.0002 NNT= 50. 10. p < 0.0001. 8. 6. p < 0.001 NNT= 14.

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Cardiologia intervencionista resumen 2005

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  1. Cardiologia intervencionista resumen 2005

  2. ACTP Fibrinolisis Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Esta historia comenzó antes Metaanálisis de 23 ensayos clínicos Eventos clínicos 4-6 semanas 14 12 p = 0.0002 NNT= 50 10 p < 0.0001 8 6 p < 0.001 NNT= 14 p = 0.0004 4 p = 0.0001 2 0 Muerte, IAM y ACV ACV hemorrágico Mortalidad Re-IAM ACV total Keeley. Lancet 2003;361:13-20

  3. Intervencionismo en IAM:casos por millón de habitantes 170 465 269 255 250 235 201 187 184 142 139 129 128 125 86 76 62 Lopez-Palop. Rev Esp Cardiol 2005;58:1318–1334 SECCIÓN DE HEMODINÁMICA Sociedad Española de Cardiología REGISTRO 2.004

  4. ACTP o FBL Angioplastia primaria (ACTPp) Reducción de la mortalidad, % Horas desde el inicio de los sintomas hasta el tratamiento de reperfusión Gersh BJ. JAMA. 2005;293:979-986 Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria El tiempo es oro De Luca. Am J Cardiol 2005;95:1361–1363) Puerta-balón > 90 min Silber et al ESC guidelines for percutaneous interventions. Rev Esp Cardiol 2005;58:679-728

  5. Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria ABCIXIMAB: ¿facilita la ICP en el IAM? Mortalidad a 30 dias (%) De Luca. JAMA. 2005;293:1759-1765

  6. Posibles explicaciones: • Escaso retraso entre TNK y PCI (mediana: 97 min) • TNK: estado protrombótico • TNK: menor utilización de otros antitrombóticos. • TNK: solo 43 % TIMI 3. TNK + ICP (n=828) ICP (n=838) • Conclusiones (provisionales, esperar a publicación de ASSENT IV): • No TNK si acceso rápido a ICP (110 min). • Esta estrategia puede ser útil en alto riesgo o mucho retraso a ICP. Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Pre-tratamiento con TNK: ASSENT-IV • Diseño: • Pacientes con IAMEST. A 1-3 horas de hemodinámica • AAS y HNF a todos. Clopidogrel si stent. Inhibidores IIb/IIIa contraindicados en grupo de TNK • Objetivo primario: muerte+shock cardiogénico+insuficiencia cardíaca a los 90 dias. • Muestra: 4000 pacientes Suspendido prematuramente por aumento de mortalidad en el grupo pre-tratado con TNK Resultados a 90 dias Resultados a 30 dias * * * * * % % * Retraso: TNK: 10 min ICP: 107 min * * < 0.05 * < 0.05 Objetivo primario:18.8 vs13.7(p=0.0055) ESC Congress 2005, Stockholm. Septiembre 2005 AHA Scientific Sesions 2005, Dallas. Noviembre 2005

  7. ICP FBL * * % % Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Pacientes ancianos: SENIOR PAMI • ACTP primaria y ancianos: • Menor éxito de la ACTP, mas enfermedad multivaso, menor fracción de eyección, mayor tasa de hemorragia y ACV, mayor riesgo de insuficiencia renal y muerte que los pacientes mas jóvenes. • Diseño: • Pacientes > 70 años con IAMEST entre 30 min y 12 hs, susceptibles de FBL. • Compara ACTP primaria con Fibrinolisis • Excluidos si PAs > 180 mmHg o PAd > 100 mmHg. Excluidos si anticoagulación • Objetivo primario: muerte+ACV incapacitante a los 30 dias. Objetivo secundario: muerte+ACV incapacitante+reinfarto a los 30 dias. • Muestra: 530 pacientes. Finalizado con 481 por bajo reclutamiento. Pacientes de 70 a 80 años. Eventos a 30 dias Todos los pacientes. Eventos a 30 dias * < 0,05 TCT 2005. Washington, octubre 2005

  8. Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria Pacientes ancianos: la aportación española. Proyecto TRIANA Registros TRIANA 1 y TRIANA 2: PACIENTES 75 AÑOS CANDIDATOS A EAC Cequier. Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):341-50 Bardají. Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):351-8 ESTUDIO TRIANA • Estudio Nacional promovido por la SEC • 27 Centros y 570 Pacientes > 75 años • TNK vs Angioplastia Primaria • Fecha Finalización Estudio: Octubre 2007

  9. Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria ¿vale mas tarde que nunca?: BRAVE-2 • ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: • Class III: • “Primary PCI should not be performed in asymptomatic patients more than 12 hours after onset of STEMI who are hemodynamically and electrically stable. (Level of Evidence: C)” • Diseño: • Pacientes con IAMEST de inicio 12-48 horas antes. Asintomáticos y estables. • Todos: Tienopiridina (4 semanas), AAS y bolo de HNF. • Conservador (n: 183): HBPM o perfusión de HNF. Cateterismo si inestabilidad o isquemia • Invasivo (n: 182): Cateterismo urgente. Inhibidores IIb/IIIa si stent. • Objetivo: Primario: Tamaño de IAM (% de VI): SPECT a los 5-10 dias. Secundario: Muerte+reinfarto+ACV a los 30 dias. P<0.01 Schömig. JAMA. 2005;293:2865-2872

  10. Intervencionismo en IAM: Angioplastia de rescate ¿Y si falla la trombolisis?: REACT • Opciones si falla la fibrinolisis: • ICP vs Conservador: resultados controvertidos (RESCUE ICP, MERLIN =) • ICP vs Re-fibrinolisis: no estudiado. • Diseño: • Pacientes con IAMEST de inicio 6 horas antes tratados con fibrinolisis. • Fallo de fibrinolisis: resolución de ST < 50 % a los 90 minutos. • Conservador y re-fibrinolisis: perfusión de HNF el dia 1. Cateterismo si inestabilidad o isquemia • Invasivo: Cateterismo urgente. Inhibidores IIb/IIIa a discreción del médico. • Objetivo: Primario: Muerte+reinfarto+AC´+IC severa a los 6 meses. Secundario: componentes del primario, sangrado y revascularización Gershlick. N Engl J Med 2005;353:2758-68

  11. SCA sin elevación ST Mejor para todos: RITA 3 Muerte o IAM RITA 3. Fox KAA. Lancet 2002; 360: 743–51. RITA 3. Fox KAA. Lancet 2005; 366: 914–20

  12. SCA sin elevación ST Seleccionar es acertar: ICTUS Class I An early invasive strategy in patients with UA/NSTEMIand any of the following high-risk indicators(Level of Evidence: A). b) Elevated TnT or TnI Braunwald et al. ACC/AHA Guidelines SCASEST 2002 Bertrand et al. European Heart Journal (2002) 23, 1809–1840 • Diseño: • Pacientes con isquemia progresiva o en reposo < 24 horas, elevación TnT y cambios is´quémicos en ECG o historia de enfermedad coronaria. • AAS, Enoxaparina, Clopidogrel (2002), Abciximab en ICP. • Conservador (n:596): Cateterismo si inestabilidad o isquemia en test no invasivos. • Invasivo (n: 604): Cateterismo 24-48 horas. CRC en TCI o 3 vasos. • Objetivo Primario: Muerte+reinfarto+rehospitalización por angina al año. Revascularización en el ingreso: 76 % vs 40 % Revascularización al año: 79 % vs 54 % * * *: p<0.05 De Winter. N Engl J Med 2005;353:1095-104.

  13. ISAR-DESIRE (n= 300) PACCOCATH ISR I (n= 52) p<0.001 p<0.001 Resultados a 6 meses p=0.001 p=0.02 6-8 meses 1 año Scheller. EuroPCR 2005, Mayo. Paris Kastrati. ISAR-Desire. JAMA 2005;293:165-171 p<0.05 p<0.05 Reestenosis intrastent: novedades en el tratamiento percutáneo SIRS (n= 384) p=0.004 • Reestenosis intrastent difusa • Lesiones largas • Stent sirolimus (n: 259) • Braquiterapia (n: 125) p=0.008 p=0.023 Holmes. TCT 2005, Octubre. Washington

  14. p<0.03 p<0.01 p<0.01 p=0.13 p<0.03 p<0.02 Stent liberador de fármacos: tanto monta, monta tanto, ¿o no? ISAR-DIABETES (n= 250) SIRTAX (n= 1012) • Estudio de no inferioridad de paclitaxel vs sirolimus • Pacientes diabeticos, con isquemia y estenosis vaso nativo. • Objetivo primario: pérdida luminal tardía (6-8 meses) • Objetivo secundario: reestenosis, revascularización lesion. • Estudio de seguridad y eficacia de paclitaxel vs sirolimus • Pacientes con isquemia o IAM (24 hs) y estenosis vaso nativo. • Objetivo primario: MACE (muerte CV, IAM o RLT) a 9 meses Pérdida luminal tardía: 0.67 vs 0.43 mm (0.002) ACVA: 10.8 vs 6.2 % (p=0.009) n= 540. 8 meses Paclitaxel Sirolimus Windecker. N Engl J Med 2005;353:653-62 Dibra. N Engl J Med 2005;353:663-70 Metaanálisis Sirolimus vs Paclitaxel • Metaanálisis de 6 estudios y 3669 pacientes • Resultados a 6 meses o mas tarde No diferencia en muerte o IAM Kastrati. JAMA 2005;294:819-25

  15. Stent liberador de fármacos: Ultimas novedades en eficacia y seguridad SCANDSTENT (12 meses) RAVEL (3 años) • Lesiones Complejas: Oclusiones > 15 mm, anguladas, rama lateral, ostial • Stent Convencional (n: 159) • Stent liberador de Sirolimus (n: 163) • Vasos nativos. Lesiones no complejas • Stent Convencional (n: 120) • Stent liberador de Sirolimus (n: 118) * * * * Fajadet. Circulation 2005;111:1040-4 Kelbaeck. ACC 2005, Marzo. Orlando TAXUS V (9 meses) PRISON II (6 meses) • Oclusiones crónicas cruzadas con éxito. Pacientes de bajo riesgo. • Stent Convencional (n: 100) • Stent liberador de Sirolimus (n: 100) • Lesiones complejas: largas, 33 % multiples stents • Stent Convencional (n: 120) • Stent liberador de Paclitaxel (n: 118) * * Más oclusión de ramas laterales * * * * *= p<0.05 Kelbaeck. TCT 2005, Octubre. Washington Stone. JAMA 2005;294:1215-23

  16. ENDEAVOR Stent Driver (Medtronic). Droga: zotarolimus ENDEAVOR II: Compara con stent convencional ENDEAVOR III: Compara con stent Cypher (Sirolimus, Cordis-J&J) Stent liberador de fármacos:nuevos productos, no mas eficaces * * * *= p<0.05 * ENDEAVOR II. Wijns. ACC 2005, Marzo. Orlando ENDEAVOR III. Kandzari. TCT 2005, Octubre. Washington Stents recubiertos, sin fármaco, permite elegir tipo y cantidad ISAR-TEST: Stent Yukon, fármaco Rapamicina (Sirolimus) Similar a Taxus en reestenosis, revascularización y muerte/IAM JUPITER II: Stent Janus, fármaco Tacrolimus. No demostró ser superior a un stent convencional Kastrati. TCT 2005, Octubre. Washington Morice. TCT 2005, Octubre. Washington

  17. Stent liberador de fármacos: El problema del coste STRATEGY: mas allá del precio • Compara 2 estrategias de combinación de stent + inhibidor II/IIIa en pacientes con IAM • Tirofibán + stent liberador de Sirolimus (n: 87) vs Abciximab + stent convencional (n:88) * *= p<0.05 * Valgimigli. STRATEGY. JAMA. 2005;293:2109-17. BASKET: coste-efectividad • Compara Stent convencional (SC) (n: 281) frente a liberador de fármacos (SLF) (n: 545) • Costes totales a 6 meses: 9639 € SC y 10544 € el SLF. • Ratio de coste utilidad de SLF frente a SC para cada QALY: entre 54546 y 73283 € • El SLF es mas coste efectivo en pacientes de alto riesgo: • Vasos < 2,5 mm de diámetro, lesiones largas (> 20 mm), mas de 1 segmento tratado, mas de 2 vasos afectados, Edad > 65 años. Kaiser. Lancet 2005; 366: 921–29

  18. Stent liberador de fármacos: La sombra de la trombosis tardía • Incidencia de trombosis intrastent (n: 1062 ptes, 2272 SLF): • Mayor en la vida real (1.3 % a 9 meses) que en los ensayos clínicos (0.4-0.6 %) • El 50 % ocurren en el primer mes. Mortalidad: 40-50 %. • Predictores: Suspensión prematura de antiagregantes, insuficiencia renal, diabetes y baja fracción de eyección. Iakovou. JAMA 2005;293:2126-2130 • Metaanálisis • No diferencias: 0.54 % SLF frente 0.58 % Stent convencional. • Longitud del stent es un predictor de trombosis. • No diferencias a los 12 meses entre stent convencional y Taxus Moreno. JACC 2005;45:954-9 Bavry. JACC 2005;45:941-6 • Estudio observacional prospectivo • Stent convencional (SC) n: 506; Stent liberador de Sirolimus (SLS) n: 1017 y stent liberador de Paclitaxel (SLP) n: 989. • Trombosis intrastent a 30 dias: SC: 1.2 %; SLS: 1 %; SLP: 1 %. • Riesgo aumentado en stent en bifurcaciones en IAM. • Mortalidad: 15 %. Ong. JACC 2005;45:947-53

  19. Más de 50% Entre 40- 50% Entre 30-40% Entre 20-30% Stent liberador de fármacos: Tasa de implante en España SECCIÓN DE HEMODINÁMICA Sociedad Española de Cardiología REGISTRO 2.004

  20. Trombectomía y protección distal en IAMObjetivo: mejorar la perfusión miocárdica EMERALD y PROXIMAL: Protección distal no beneficia • EMERALD • Pacientes con IAM en las últimas 6 horas, tratados con angioplastia primaria o rescate. • Compara protección distal con GuardWire (n: 252) frente a ausencia de protección (n: 249). • Resolución de ST a 30 minutos: • Similar (63.3 % vs 61.9 %) • No diferencias en Tamaño IAM (Tc99 sestamibi): • media: 18.1 % vs 16 %. Stone. JAMA. 2005;293:1063-1072 • PROXIMAL • Pacientes con IAM (200), con o sin elevación ST en las últimas 48 hs. • Protección distal (FilterWire) no mejoró el flujo coronario medido por doppler, ni el flujo TIMI, ni la perfusión miocárdica, ni el tamaño del IAM (RMN). Gick. Circulation 2005; 112: 1462 –1469 La trombectomía puede perjudicar • Pacientes (215) con IAMEST tratados con ICP+trombectomía (Rescue) o ICP solo. • SPECT en la fase aguda y a los 30 días: tamaño del IAM y miocardio salvado. • Tamaño final del IAM: mayor con trombectomía (p= 0.004). Miocardio salvado: ligeramente mayor si ICP solo (NS). Kaltoft. TCT 2005, Octubre. Washington

  21. Intervencionismo transradialMás comodidad y menos consumo EASY: ¿Es necesario el hospital? • Aleatoriza a 1005 pacientes sometidos a intervencionismo por vía radial o ulnar a dos estrategias: • Bolo de Abciximab y alta a las 4-6 horas. • Bolo mas infusión (12 hs) de Abciximab y alta al día siguiente. • Objetivo primario: muerte, IAM, revascularización urgente, sangrado mayor, nueva hospitalización, complicaciones del acceso vascular y trombopenia severa a los 30 dias. • Objetivo secundario: Muerte, IAM o revascularización del vaso tratado a los 6 meses. • Pacientes con disección coronaria > grado B, suboclusión de una rama > 1 mm, TIMI final < 3 o con trombo post-stent no fueron incluidos pero si registrados. Objetivo primario: 13.5 % vs 10.2 % 26.8 % en el grupo de registro Objetivo secundario: 5.9% vs 5.6 % 20.3 % en el grupo de registro 30 dias Bertrand. AHA 2005, Noviembre. Dallas

  22. No ajustada No ajustada Ajustada Ajustada Intervencionismo o CRCpero ¿aún estamos así? • Registro de pacientes con enfermedad multivaso, con CRC (n: 37212) o stent (n: 22102)en 1 o mas vasos, entre 1997 y 2001. • Excluidos si revascularización previa, estenosis del TCI o IAM en últimas 24 hs. • Stent: 20 % 3 vasos; CRC: 70 % 3 vasos Mortalidad IH: 1.75 % vs 0.68 % Revascularización (3 años):5 % vs 35 % • LIMITACIONES: • Registro: no aleatorización, no contempla contraindicaciones, elección del paciente o muerte en espera. • No informa sobre % de revascularización paliativa ni score quirúrgico. • UTILIDAD: • Recuerda que la CRC es una técnica de revascularización muy efectiva. • Confirma una correcta indicación del procedimiento de revascularización. Hannan. N Engl J Med 2005;352:2174-83.

  23. Intervencionismo o CRCHacia donde nos movemos LE MANS: la disputa por el tronco común izquierdo • Compara Stent (n=52) con CRC (n= 53) en pacientes con tronco común izquierdo • Stent: 35 % SLF (solo en vasos menores de 3.8 mm; CRC: 79 % AMII • Objetivo primario: cambio en la fracción de eyección de VI a 12 meses • No cambia en el grupo de CRC. Incrementa de 55 a 60 % en grupo de stent. • Valoración poco objetiva en un estudio abierto. • Objetivos secundarios: muerte, IAM, ACV, nueva revascularización o IC a 30 dias fueron similares. El combinado (ACVA) fue significativamente mas frecuente en el grupo de CRC. No hubo diferencias en ACVA ni revascularización del vaso tratado entre los 30 dias y 12 meses. Buszman. TCT 2005, Octubre. Washington Revascularización híbrida (CRC/ICP) ¿será posible? 27 casos de CRC endoscópica con robot (AMII a DA), en asociación con ICP de otras arterias. Buen resultado. Logística variable. Katz. AHA 2005, Noviembre. Dallas www.theheart.org

  24. IntervencionismoOtros Procedimientos No Coronarios NºProcedimientos SECCIÓN DE HEMODINÁMICA Sociedad Española de Cardiología REGISTRO 2.004

  25. Cierre de Foramen Oval Permeable (FOP)Resultados y beneficios • Cierre percutáneo de FOP y CIA es seguro y efectivo • Éxito del 94 %, complicaciones graves (hemorrágicas) en 2,8 %. • El eco intracardíaco ahorra personal y tiempo respecto al ETE. • En pacientes con Migraña • Efectividad no demostrada. Pequeños estudios mostraron mejoría • Presentan mas shunt auricular (60 %) que la población (27 %). • En pacientes con ictus criptogénico • Eficacia especulativa. Reclutamiento lento en ensayos clínicos • Asociación entre FOP y ACV criptogénico en adultos jóvenes? • Si, en estudios previos de casos y controles • No, en un estudio poblacional Herrmann. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64:197-203 Wilmshurst. EuroPCR 2005, Mayo. Paris Kizer. N Engl J Med 2005;353:2361-72 Meissner. JACC online. 5 Dic 2005

  26. Prótesis de Cribier-Edwards Implante percutáneo de la válvula aórtica¿Ha nacido una estrella? • Primer implante en abril 2002 • Incluidos 41 pacientes no operables (uso compasivo). • 6 suspendido o muerte preimplante • 6 implante fallido • Implante con éxito en 29 pacientes: • complicaciones: 1 muerte, 1 ACV, 2 taponamiento, 6 complicaciones acceso vascular. • Seguimiento (Abril 2005): • Vivos: 14 (3 mas de 1 año) • Muertos: 15 pacientes (2 cancer, 3 cirugia no cardiaca, 1 TEP, 1 infección pulmonar, 6 IRCT, 2 otras causas Cribier. PCR 2005, Mayo. Paris

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