1 / 26

Cardiologia intervencionista resumen 2006

Cardiologia intervencionista resumen 2006. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Hospital Juan Canalejo. La Coruña. Indice 2006. 292 citas seleccionadas + noticias de los portales de cardiología. Intervencionismo en el IAM Reperfusión en la fase aguda Intervencionismo durante la hospitalización

deepak
Download Presentation

Cardiologia intervencionista resumen 2006

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Cardiologia intervencionista resumen 2006 Jose Manuel Vázquez Rodríguez Hospital Juan Canalejo. La Coruña

  2. Indice 2006 292 citas seleccionadas + noticias de los portales de cardiología • Intervencionismo en el IAM • Reperfusión en la fase aguda • Intervencionismo durante la hospitalización • Stent liberador de fármacos: • Trombosis intrastent. • Tratamiento de la reestenosis • Varios

  3. Resultados a 90 dias * TNK + ICP (n=828) ICP (n=838) % * * * < 0.05 Objetivo primario:18.6 vs13.4(p=0.0055) Intervencionismo en IAM: Angioplastia primaria vs facilitada Pre-tratamiento con TNK: ASSENT-IV • Diseño: • Pacientes con IAMEST. A 1-3 horas de hemodinámica • AAS y HNF a todos. Clopidogrel si stent. Inhibidores IIb/IIIa contraindicados en grupo de TNK • Objetivo primario: muerte+shock cardiogénico+insuficiencia cardíaca a los 90 dias. • Muestra: 4000 pacientes Suspendido prematuramente por aumento de mortalidad en el grupo pre-tratado con TNK Retraso: TNK: 13 min ICP: 115/107 min ASSENT-IV. Lancet 2006;367:569-578

  4. IAM: Definiendo la mejor estrategia Angioplastia vs fibrinolisis: Metaanálisis • Diseño: • Analiza 22 ensayos clínicos que comparan ACTPp con FBL, desde 1990. • Pacientes incluidos: ACTP primaria (n: 3380), FBL (n: 3383) Boersma. Eur H J 2006;27:779-88

  5. FBL H FBL preH ACTPp IAM: Definiendo la mejor estrategia Angioplastia vs fibrinolisis: RIKS-HIA • Diseño: • Registro sueco de 26.205 pacientes con IAMEST y reperfusión en 15 hs entre 1999-2004 • Compara ACTP primaria (n: 7084), FBL prehospitalaria (n: 3078) y FBL hospital (n: 16043) % Mortalidad a 30 dias Mortalidad a 1 año Stenestrand. JAMA. 2006;296:1749-1756

  6. Intervencionismo en IAM: Stent Liberador de Sirolimus ¿Mejor que stent convencional?: TYPHOON • Diseño: • Pacientes con IAMEST en las primeras 12 horas. En 48 centros europeos. • Excluidos: FBL previa, IC, FE < 30 %, re-IAM. TCI, multivaso, ostial, bifurcada, trombo severo. • Grupos:1) Stent Cypher (n=356), 2) Stent convencional (n=359). Subestudio angiográfico n=170. • Inhibidores IIb/IIIa a discreción del médico. Clopidogrel 6 meses. AAS indefinidamente. • Objetivo Primario: Fallo del vaso tratado: revascularización, re IAM o muerte relacionada con el vaso • Trombosis del stent: - aguda y subaguda: oclusión angiográfica, reIAM con Q, muerte cardiaca - crónica: reIAM y oclusión angiográfica. * % * Incidencia a 12 meses *= p<0.05 Spaulding. N Engl J Med 2006;355:1093-104.

  7. Intervencionismo en IAM: Stent Liberador de Paclitaxel ¿Mejor que stent convencional?: PASSION • Diseño: • Pacientes con IAMEST y reperfusión esperada en primeras 6 horas. En 2 centros holandeses. • Excluidos: FBL previa, shock, IAM en stent previo, • Grupos:1) Stent Taxus (n=310), 2) Stent convencional (n=309). • Inhibidores IIb/IIIa a discreción del médico. Clopidogrel al menos 6 meses. AAS indefinidamente. • Objetivo Primario: revascularización de la lesión tratada, re IAM o muerte a los 12 meses. • Trombosis del stent: oclusión angiográfica. % Laarman. N Engl J Med 2006;355:1105-13.

  8. IAM en la fase subaguda Paciente de 68 años que acude a urgencias por dolor torácico de mas de 12 horas. Se diagnostica de IAM evolucionado y no se plantea tratamiento de reperfusión. ECO: aquinesia posterobasal, FEVI: 50 %. 2 días despues del ingreso se solicita un cateterismo.

  9. Revascularización de la oclusión postIAM OAT: Test a la hipótesis de la arteria abierta • Hipótesis de la arteria abierta: • Mejora el remodelado ventricular • Favorece la estabilidad eléctrica y disminuye la incidencia de arritmias • Provee circulación colateral y protege frente a oclusiones futuras • Pero: • Posible complicación durante el procedimiento • Daño miocárdico por embolización distal • Pérdida de colaterales por embolización distal

  10. OAT: población Pacientes con IAM en los días o semanas previas, estables clínicamente, sin insuficiencia renal significativa, sin enfermedad coronaria de tronco común o 3 vasos, ni angina de reposo o isquemia severa residual, que presentan una oclusión coronaria proximal en la coronariografía o una FE < 50 %. Objetivo Principal: Combinado de muerte, reinfarto e IC clase IV de la NYHA con ingreso hospitalario

  11. OAT: Resultados

  12. * *= p<0.05 * * Actitud post-IAM VIAMI (n:216) • Pacientes con IAM (291) en 12 hospitales holandeses. • La mitad tratados con FBL. Viabilidad en eco-dobutamina (216) • Aleatorizados: ICP directa o vigilancia e ICP si isquemia recurrente • Objetivo primario: muerte, reinfarto o angina inestable a 6 meses. Veen. WCC. Barcelona, Septiembre 2006

  13. Varios sobre IAM • La N-acetilcisteína disminuye la incidencia de nefropatía por contraste en la angioplastia primaria y disminuye la mortalidad y morbilidad intrahospitalaria. • Ins. Renal: mayor mortalidad a los 30 dias con ACTP primaria (40 %) que con FBL (8.3 %) o sin reperfusión (29.7 %). • PRAGUE-2 a 5 años: mejor traslado para ACTP primaria sobre la FBL local (mortalidad 36.5 vs 43.3 %, p < 0.05). • SHOCK a 6 años: superior la estrategia de revascularización: mortalidad 19.6 vs 32.8 % (p=0.03). • Esperanzadores resultados de stent liberador de Abciximab en el IAM • Los pacientes que llegan con onda Q tienen mayor mortalidad a 30 dias • Disminuir el retraso hasta ACTP primaria: importancia, estrategias... Marenzi G. N Engl J Med 2006;354(26):2773-82. Dragu. Am J Cardiol 2006;97:1142. Widimsky.WCC. Barcelona Septiembre 2006 Hochman.JAMA 2006;295:2511-15 Kim.JACC 2006;47:933-8 Wong.Lancet 2006;367:2061-2067 Bradley.N Engl J Med2006;355(22):2308-20. Bradley EH, Circulation 2006;113(8):1079-85. McNamara J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2180-6. McNamara RL, J Am Coll Cardiol 2006;47(1):45-51. Moscucci M. N Engl J Med 2006;355(22):2364-5.

  14. Eventos entre el mes 7 y 18 postimplante Convencional SLF % Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. La luz muestra una sombra: BASKET-LATE • Diseño: • Pacientes del estudio BASKET que compara SLF con stent convencional. • Incluye a 746 supervivientes a los 6 meses (se suspende Clopidogrel) sin IAM ni RLT • Recoge los problemas entre el mes 7 y 18 después del implante del stent Eventos después de los 30 dias • Los eventos trombóticos se presentan entre 15 y 362 días después de suspender Clopidogrel • La trombosis del stent provoca muerte o IAM en el 88 % de los casos. • El SLF evita 5 eventos por cada 100 pacientes a los 6 meses pero provoca 3 muertes o IAM entre el mes 7 y 18. ACC 2006. Atlanta. Marzo Pfisterer. JACC 2006;48:2584-91

  15. Metaanálisis • Ensayos clinicos: 14 (8 > 1 año). Pacientes: 6675 • Trombosis angiograficaintrastent Bavry. Am J Med 2006;119:1056-61 Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. Más leña al fuego Duke University • Observacional. Eventos a los 2 años en pacientes sin incidencias a los 6 y 12 meses. n inicial: 1501 SLF / 3165 Convencional • Compara poblaciones con y sin clopidogrel a los 6 y 12 meses. Selección a 12 meses. Incidencia a 24 meses n: 528 SLF / 1190 Convencional Selección a 6 meses. Incidencia a 24 meses n: 1216 SLF / 2393 Convencional % % * SLF + Clopidogrel * SLF * * Convencional +Clopidogrel Convencional * *= p<0.05 Eisenstein. JAMA. 2007;297:159-168 Nordman. Eur H J 2006;27:2784-814

  16. Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. Aportando mas luz: ESTROFA • Diseño: • Registro español de 13500 pacientes tratados con SLF en 17 hospitales. • Seguimiento hasta 4 años: mediana 18 meses. • Trombosis intrastent (TIS) probada en la angiografía. De la Torre.TCT 2006. Washington. Octubre

  17. Metaanálisis Cypher (hasta 4 años) • Trombosis angiograficaintrastent y eventos • Metaanálisis Taxus (hasta 4 años) • Trombosis angiograficaintrastent y eventos % M. B. Leon. TCT octubre 2006. Washington G. W. Stone. TCT octubre 2006. Washington SLF Convencional Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. ¿Serán sombras chinescas? % Holmes. Eur H J 2006:27:2815-22

  18. Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. Definiendo el problema • Difícil de definir por su baja incidencia y el largo tiempo necesario • La definición de trombosis intrastent interfiere en los resultados. • Por el momento los SLF no aumentan la mortalidad global (tampoco la disminuyen). • La incidencia de trombosis intrastent es similar en ambos tipos de stent... • ...pero la trombosis muy tardía, aunque escasa, es casi exclusiva de los SLF y provoca muerte o IAM en un alto porcentaje. • No sabemos si esta mayor tendencia a la trombosis continuará indefinidamente o si se limitará en el tiempo. • La causa?: retraso en la cicatrización, reacciones de hipersensibilidad, atrofia de la pared arterial...

  19. Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. Soluciones propuestas: una jaula de grillos • Clopidogrel (+AAS): • Mantener un año o indefinidamente. • Riesgo de hemorragia moderada o grave. CHARISMA. N Engl J Med 2006;354:1-12 • Necesidad de suspender pre cirugía. Coste. Dudosa eficacia • Evitar SLF en sospecha de retirada o abandono • Abandono del 14 % a los 30 dias post IAM. Mortalidad al año x 10 (7.5 % vs 0.7). Spertus. Circulation 2006;113:2803 • Identificar resistentes a Clopidogrel • Seleccionar el tipo de lesiones para SLF: • Predictores de TIS • IAM, uso IIb/IIIa, bifurcaciones, lesiones en injertos. Ins. Renal, reestenosis intrastent, retirada de Clopidogrel, multiples stents, arteria pequeña, disección residual. BASKET-LATE Kuchulanti. Circulation 2006;113:1108-13. Balaguer. REC 2006;59:842-5 • Riesgo-beneficio: ¿SLF solo en vasos pequeños (<2.8-3.0 mm)? • SLF de segunda generación • Reabsorbibles, asociar liberación de heparina, mejorar el polímero, otros antiproliferativos.

  20. Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. Un poco de orden, de momento: llega la FDA • SLF parecen incrementar el riesgo de trombosis tardía intrastent pero no el de muerte o IAM. • No hay razones para pensar que hay diferencias en la seguridad entre los 2 tipos de stents disponibles. • No hay razones definitivas para prolongar el tratamiento con Clopidogrel pero se hace una referencia a las guías de la ACC/AHA/SCAI que recomiendan 12 meses. • Evitar implantar SLF en situaciones para las que no se ha aprobado su uso: particularmente, bifurcaciones, stents solapados y vasos con trombo.

  21. P=0.002 p=0.01 p<0.001 p<0.004 p<0.003 p=0.02 Tratamiento de la reestenosis intrastent PACCOCATH ISR I (n= 52) RIBS II (n= 300) • Reestenosis intrastent • Stent sirolimus (n: 76) • Angioplastia con balón (n: 74) • Reestenosis intrastent única • Balón recubierto de Paclitaxel (n: 26) • Balón convencional (n: 26) Scheller. N Engl J Med 2006;355:2113-24 Alfonso. JACC 2006;47:2152-60

  22. Reestenosis intrastent: ¿adiós braquiterapia? SIRS (n= 384) TAXUS V ISR (n= 384) • Reestenosis intrastent única. • Lesiones < 47 mm. Arteria: 2.2-3.75 mm • Stent Paclitaxel (n: 195) • Braquiterapia (n: 201) • Reestenosis intrastent difusa • Lesiones largas 15-40 mm. Arteria: 2.5-3.5 mm • Stent sirolimus (n: 259) • Braquiterapia (n: 125) 9 meses 9 meses p=0.01 p=0.004 p=0.008 p<0.05 p=0.023 p=0.03 TAXUS V ISR, JAMA; 295; 1253-1263 SISR. JAMA 2006;295:1264-1273

  23. Más sobre intervencionismo coronario • Tratamiento del tronco común izquierdo: • Estudios monocéntricos con pocos pacientes y escaso tiempo de seguimiento. • Necesidad de revascularización: menor con cirugía • Eventos clínicos: igual o menor con SLF. • ICP mas coste-efectivo que la cirugía en pacientes de alto riesgo tras 5 años de seguimiento. • Rapamicina oral (14 días) reduce la incidencia de reestenosis a los 9 meses y de eventos clínicos al año. • Dosis inicial de Clopidogrel a estudio: de 300 a 900 mg. Chieffo A. Circulation 2006;113(21):2542-7. Lee MS. J Am Coll Cardiol 2006;47(4):864-70. Palmerini. Am J Cardiol 2006;98(1):54-9. Stroupe KT. Circulation 2006;114(12):1251-7. Rodriguez. J Am Coll Cardiol 2006;47(8):1522-9. Montalescot. JACC 2006;48:931-8

  24. Intervencionismo no coronario • Valvulas: • Implante retrógrado de la válvula aórtica • Implante de CoreValve en humanos • La anuloplastia mitral necesita mas desarrollo • CIA y FOP • Cierre de FOP tiene un beneficio moderado sobre la migraña, reduciendo el nº de crisis pero no el cese definitivo. • Resultados prometedores con un dispositivo bioabsorbible para CIA pequeña y FOP. Webb. Circulation 2006;113:842-850 Grube. Circulation 2006;114:1616-24. Webb. Circulation 2006;113:851-55 Dowson. MIST I. ACC. Atlanta. Marzo 2006 Mullen. EuroPCR. Paris. Mayo 2006

  25. Conclusiones. • La angioplastia primaria es la mejor opción en el IAMEST. • Demostrar isquemia o viabilidad post-IAM antes de indicar coronariografía. • Los SLF mejor que convencional en el IAM (a un año). Con cautela ¿En DA? • Prevenir el deterioro Renal en el IAM tratado con ICP. • Ajustar las indicaciones de SLF en cada paciente • Clopidogrel: 12 meses en los casos de mayor riesgo, aunque no hay una justificación científica para prolongar mas de 6 meses. • SLF mejora el tratamiento de la reestenosis intrastent.

More Related