Refeeding syndrome. Diagnostic, traitement.

1. Refeeding syndrome.Diagnostic, traitement. Antoine VIRAT - DAR - CHU Clermont-Ferrand Premi�re ann�e de DESC.

2. 3 mots d�histoire�

3. D�finition. Le syndrome de renutrition ou syndrome de renutrition inappropri� (SRI) regroupe l�ensemble des manifestations adverses qui surviennent lors de la renutrition des patients d�nutris ou ayant subi un je�ne prolong�. Le terme de Refeeding Syndrome appara�t dans la litt�rature dans les ann�es 70, avec les d�buts de la nutrition parent�rale.

4. Physiopathologie. Pendant la p�riode de je�ne, la lipolyse et la prot�olyse induisent une fonte musculaire et une perte d�eau et de min�raux. Pendant la renutrition, surtout si les apports de glucides sont �lev�s, l�augmentation de la s�cr�tion d�insuline va entra�ner un flux massif de glucose, de phosphore, de potassium et d�eau dans le milieu intracellulaire. Parall�lement, la filtration glom�rulaire de phosphore augmente. L�hypophosphor�mie est corr�l�e � l�effondrement des compos�s phosphor�s riches en �nergie tels que l�ATP et le 2-3 diphosphoglyc�rate, ce qui induit un d�ficit �nerg�tique cellulaire majeur.

5. Terrain.

6. D�pister les sujets � risque. Crit�res anthropom�triques : Poids corporel et taille. Plis cutan�s et circonf�rences. Indice de masse corporelle. Historique de la d�nutrition. Marqueurs biologiques : Albumine plasmatique, transthyr�tine (pr�albumine), prot�ine vectrice du r�tinol, transferrine, IGF-1, cr�atininurie des 24 heures. Indice de risque nutritionel de Buzby Index pronostique nutritionnel et inflammatoire = PINI

7. Crit�res NICE en 2006. Crit�res majeurs : BMI < 16. Perte de poids involontaire sup�rieure � 15% en 3 � 6 mois. Je�ne sup�rieur � 10 jours. Crit�res mineurs : BMI < 18,5. Perte de poids involontaire de 10% � 15% en 3 � 6 mois. Je�ne entre 5 et 10 jours. Ant�c�dents d�alcoolisme, d�insulinoth�rapie, de chimioth�rapie, de traitement diur�tique et antiacides.

8. Le tableau clinique. Hypophosphor�mie. Insuffisance cardiaque. R�tention hydrosod�e et �tats hyperosmolaires. Hypokali�mie et hypomagn�s�mie. Carences vitaminiques. Dysglyc�mie. Complications h�matologiques.

9. Cons�quences de l�hypophosphor�mie.

10. Insuffisance cardiaque. La d�nutrition entra�ne une diminution de la masse cardiaque, avec pouss�e d�insuffisance cardiaque � la renutrition. La diminution de la masse cardiaque s�accompagne d�une bradycardie, d�un allongement du QT, d�un risque de troubles du rythme et de mort subite.

11. R�tention hydrosod�e et �tats hyperosmolaires Renutrition = ��charge importante en hydrates de carbone�� s�accompagnant d�une diminution de l�excr�tion hydrosod�e. Hyperaldost�ronisme avec rapport Na/K urinaire inf�rieur � 1. R�tention d�eau extracellulaire aggravant l�insuffisance cardiaque. Par ailleurs, l�apport excessif de glucose induit un �tat hyperosmolaire.

12. Hypokali�mie.

13. Hypomagn�s�mie. Cardiaques : arythmies, tachycardie, torsades de pointe. Neuromusculaires : ataxie, confusions, fasciculations, hypor�flexie, paresth�sies douloureuses, signe de Trousseau, t�tanie, convulsions, asth�nie, vertiges. M�taboliques : hypokali�mie, hypocalc�mie, hypovitaminose D (1-25 OH D3). Gastro-intestinales : douleurs abdominales, anorexie, diarrh�e, constipation.

14. Carences vitaminiques. La premi�re carence � craindre est la carence aigu� en thiamine. ataxie c�r�belleuse. paralysie oculomotrice. troubles de l��quilibre d�origine vestibulaire. �tat confusionnel voire coma. Carence en folate : tableau de pancytop�nie.

15. Dysglyc�mie.

16. Complications h�matologiques. An�mie, bicytop�nie, voire pancytop�nie, favoris� par l�h�modilution. L�hypophosphor�mie alt�re le morphologie des GR, des GB et des plaquettes, avec h�molyse aigu�, syndrome h�morragique. La carence en folate peut se r�v�ler par une pancytop�nie (augmentation brutale des besoins � la r�alimentation).

17. Prise en charge. Le traitement du SRI install� est celui des troubles m�taboliques observ�s. Susceptibilit� individuelle tr�s variable � d�velopper un SRI. Une r�alimentation prudente et progressive ne met pas totalement � l�abri d�un SRI.

18. R�alimentation progressive. La vraie prise en charge du SRI repose sur sa pr�vention, par la conduite d�une renutrition progressive et prudente = Start low and go slow. Dans tous les cas, la r�alimentation devra �tre �troitement surveill�e pendant la premi�re semaine : Surveillance clinique rigoureuse. Scope en cas de bradycardie, d�allongement du QT.

19. Surveillance biologique. Toute renutrition impose un contr�le r�gulier biologique. Ionogramme sanguin quotidien la premi�re semaine. Puis 3 fois par semaine la semaine suivante. Ionogramme urinaire au moindre doute pour �quilibrer le bilan E/S.

20. Apports caloriques. D�buter le reprise alimentaire � 10-15 kcal/kg/jour, sans d�passer 500 kcal par jour pendant les 3 premiers jours. Augmenter progressivement les apports caloriques, au bout de 1 � 2 semaines. Au bout de 2 semaines, le but rechercher est de 30-40 kcal/kg/jour. Prudence chez les plus d�nutris.

21. Apports glucidiques. En cas de je�ne total, on d�butera � 1,5-2 g/kg/jour de glucose pendant les 3 premier jours. Au maximum, on atteindra 4 g/kg/jour � la fin de la premi�re semaine. Attention, au risque d�hypoglyc�mie post-stimulative parfois profonde.

22. Prot�ines et vitamines. L�apport prot�ique s��value � partir du poids id�al. Initialement 1,2 ou 1,5 g/kg/jour de prot�ines. Ne pas d�passer 2 � 2,5 g/kg/jour. Surveillance stricte de la fonction r�nale. Suppl�mentations vitaminiques et en oligo-�l�ments syst�matique. Thiamine : 500 mg par jour. Folates : 25 � 50 mg/j pendant 3 jours.

23. Apports hydro-�lectrolytiques. Eau : 40 ml/kg/jour. Diminuer � 20-25 ml/kg/jour en cas d�inflation hydro-sod�e importante. Les apports de sodium sont r�duit au maximum, avec surveillance du ionogramme urinaire. Concernant le potassium, les apports recommand�s sont de 4 mEq/g d�azote apport�. Les besoins en magn�sium sont couverts par un apport de 10 mmol/j.

24. Phosphore. L�apport de phosphore doit �tre syst�matique lors de la renutrition. Les besoins quotidiens moyens sont de l�ordre de 800 mg/j pour un adulte. Toute hypophosphor�mie inf�rieure � 0,6 mmol/l doit conduire � l�arr�t de la renutrition.

25. HM Mehanna, J Moledina, J Travis. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BJM 2008;336;1495-1498.