SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR: UNA URGENCIA EN RADIOTERAPIA

1. SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR: UNA URGENCIA EN RADIOTERAPIA Araceli Moreno Yubero. Servicio de Oncología Radioterápica Fundación IVO Alcoy.

2. SINDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR NEOPLÁSICA (SCMN) • Es una URGENCIA MÉDICA ya que de su tratamiento inmediato y correcto se deriva que el paciente pueda seguir realizando una vida autónoma.

3. MEDULA ESPINAL • Situada dentro de un anillo óseo protector compuesto por el cuerpo vertebral anteriormente, la lámina y los pedículos lateralmente y el proceso espinoso posteriormente. • Dentro del anillo está el saco tecal, cuya capa mas externa es la dura. • Entre la dura y el hueso está el espacio epidural, que contiene el plexo venoso. • El final de la médula espinal se sitúa en L1. • Por debajo, las raíces nerviosas lumbosacras forman la cola de caballo.

4. LOCALIZACIÓN DE LA COMPRESIÓN MEDULAR • Epidural (95%) • Intradural extramedular (2-4%) • Intramedular (1-2%)

5. DEFINICIÓN DE SCMN EPIDURAL • Compresión del saco dural y sus contenidos (médula espinal y/o cola de caballo) por una masa tumoral extradural. • El grado de compresión puede ir desde una impronta tecal mínima asintomática hasta un estrangulamiento de la médula espinal asociada a paraplejia.

6. INTRODUCCIÓN • Aparece en un 5-10 % de los tumores sólidos. • Suele ser un evento tardío en la enfermedad neoplásica avanzada. • En un 20% de los casos es la primera manifestación clínica del cáncer. • Tumores mas frecuentes • Mama • Pulmón • Próstata • Otros: Mieloma múltiple, linfoma, carcinoma renal, melanoma,, sarcoma,. • Localización • Dorsal (60%) • Lumbar (30%), • Cervical (10%) • Suele afectarse mas el cuerpo vertebral y mas raramente el pedículo o el arco posterior.

7. PATOFISIOLOGÍA • La compresión medular puede desarrollarse de tres formas: 1) Crecimiento y expansión de una metástasis ósea en el espacio epidural (85%). 2) Masa paraespinal que crece hacia los agujeros de conjunción, acompañando a las raíces nerviosas. (10-15%). 3) Destrucción de la cortical ósea con colapso del cuerpo y desplazamiento de fragmentos óseos hacia el espacio epidural.

8. PATOFISIOLOGÍA • El daño que provoca la compresión medular es principalmente vascular, por compresión del plexo venoso. • En consecuencia aparece edema, disminución de flujo en los capilares y en última instancia isquemia de la sustancia blanca. • La isquemia prolongada ocasiona infarto y daño medular permanente.

9. CLINICA • Dolor (90%) • Precede en semanas a los síntomas neurológicos. • Intensidad progresiva. • Localizado en relación con el segmento afecto. • Irradiación radicular (+ frec. lesiones lumbosacras) • Empeora con el decúbito y la maniobra de Valsalva. • Si empeora con el movimiento, sugiere inestabilidad ósea. • Déficit motor (76%) • Pérdida de fuerza: paraparesia/paraplejia. • “Pesadez de piernas”, “dificultad para subir escaleras o levantarse de la silla”. • Hiperreflexia o hipertonía. • Lesiones radiculares pueden acompañarse de atrofia

10. CLINICA • Déficit sensorial (50%) • Hipoestesia o parestesias distales en miembros inferiores que ascienden hasta alcanzar el nivel medular de la lesión. • Anestesia en silla de montar (lesiones de cola de caballo). • Disfunción vesical e intestinal (40%) • Retención urinaria • Parálisis intestinal • En fases avanzadas: incontinencia urinaria por rebosamiento y pérdida de tono de los esfínteres. • Implican grado avanzado de lesión medular, excepto en lesiones de la cola de caballo que puede ser un síntoma precoz.

11. GRADO DE LESIÓN MEDULAR(escala de Brice y McKissock) • Leve: capaz de caminar. • Moderada: capaz de mover las piernas pero no contra gravedad. • Severa: Discreta función motora y sensitiva residual. • Completa: no función motora ni sensitiva ni esfinteriana por debajo de la lesión

12. DIAGNÓSTICO • Radiología simple • Es el estudio mas sencillo • En caso de dolor de espalda, asociado a colapso del cuerpo vertebral o erosión del pedículo con radiculopatía asociada en 75-83% de los casos corresponderá a compresión medular. • No usar como screening (10-17% de falsos negativos).

13. DIAGNÓSTICO • TAC • Mas sensible que la radiografía para detectar lesiones óseas así como de partes blandas. • No demuestra claramente la médula espinal ni el espacio epidural. • Debe sospecharse ante rotura del cuerpo vertebral que rodea al canal medular (en ausencia de osteoporosis)

14. DIAGNÓSTICO • Gammagrafía ósea • Mas sensible que la radiología pero poco específica. • Permite visualizar todo el esqueleto. • No informa de la compresión del saco tecal.

15. DIAGNÓSTICO • Mielografía • Actualmente en desuso • Podría utilizarse en casos seleccionados: • Si RM no es posible: Marcapasos, Válvulas , implantes paramagnéticos. • Carecer de la técnica • En lesiones laterales no visibles por RM. • Si el paciente no puede estar mucho tiempo acostado por dolor. • No realizarse en caso de bloqueo completo del LCR.

16. DIAGNÓSTICO RESONANCIA MAGNÉTICA (de elección) • Evaluación exacta de: • localización y extensión de la enfermedad. • afectación de tejido adyacentes y del hueso. • Debe incluir en toda la columna vertebral: 1/3 de los casos afectación múltiple. • Sensibilidad= 93%; Especificidad= 97%. • Aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2

17. A B A TAC RM

18. DIAGNÓSTICO • Biopsia • Indicada cuando el paciente no tiene confirmación histológica previa de cáncer.

19. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Hernia discal • Estenosis del canal medular • Absceso epidural • Hematoma epidural no traumático (anticoagulantes, malformaciones av) • Hemangioma cavernoso epidural • Hematopoyesis extramedular (talasemia, sd mieloproliferativos) • Artritis reumatoide • Sarcoidosis • Tofos gotosos

20. FACTORES PRONÓSTICO • Situación neurológica en el momento del diagnóstico. • Histología del tumor. • Mejor: mama, próstata, linfomas, mieloma, tumores germinales. • Peor: pulmón, melanoma, sarcomas, renal, origen desconocido • Rapidez de instauración del cuadro clínico. • Duración de la clínica. • Colapso vertebral. • Localización de la compresión (peor torácicas) • Multinivel.

21. TRATAMIENTO • El resultado terapéutico está en relación directa con la rapidez con la que se administre el tratamiento. Recuperación de la deambulación. • Parálisis instaurada: 10% • Paresia o dolor radicular: 80% • Aunque la mayoría tiene una supervivencia limitada, 1/3 sobrevivirán mas de un año y por lo tanto, debe considerarse una tratamiento agresivo para intentar preservar o mejorar la calidad de vida.

22. TRATAMIENTO OBJETIVOS • Control del dolor • Preservación/mejoría de la función neurológica. • Evitar complicaciones

23. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES • Reposo en cama • Analgesia: Opioides • Anticoagulación • Prevención del estreñimiento

24. TRATAMIENTO • Corticoides • Cirugía • Radioterapia • Quimioterapia

25. CORTICOIDES • Deben instaurarse inmediatamente, incluso ANTES del diagnóstico radiológico en todo paciente sospecha de SCMN. • Mejoran la función neurológica: • Reducen el edema medular • Efecto oncolítico (linfomas, mieloma múltiple) • Disminuyen el dolor. • El mas empleado es la DEXAMETASONA • DOSIS • Bolus: 10-20 mg • Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día) durante al menos dos días y luego disminuir progresivamente hasta que se realice el tratamiento definitivo. • Control de TA, glucemia y electrolitos. • Asociar inhibidor de bomba de protones • Si tratamiento prolongado asociar Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg/día

26. CORTICOIDES • Mejores resultados en deambulación cuando se utiliza dexametasona antes del inicio de la RT. • Sorensen et al. Eur J Cancer 1994; 30ª: 22-27. • George R. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006716 • Loblaw DA. J Clin Oncol 2005; 23:2028. • No está claro si es mejor utilizar bolus a dosis altas o bajas. Mas efectos secundarios con dosis altas. • Vetch et al Neurology 1989; 39: 675-580 • Graham PH et al. Clin Oncol (R coll Radiol) 2006; 18:70 • Se desconoce la dosis óptima de mantenimiento.

27. TRATAMIENTO DEFINITIVO • La elección del tratamiento definitivo depende de • Inestabilidad de la columna vertebral • Grado de compresión medular • Radiosensibilidad tumoral • Estado general del paciente • Debería realizarse siempre valoración multidisciplinar.

28. Fisher et al, Spine 2010; 35: E1221

29. CIRUGÍA INDICACIONES (ASTRO 2011) De elección cuando hay una única región afecta, buena situación general con esperanza de vida es mayor de 3 meses y tumor primario controlable Lutz et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 79, 4:965-976, 2011

30. CIRUGÍA CONTRAINDICACIONES • Parálisis total de mas de 48 horas de evolución • Múltiples lesiones. • Mala situación general. • Supervivencia esperada menor de 3 meses. • Tumores muy radiosensibles no previamente irradiados.

31. TECNICAS QUIRÚRGICAS • Resección del cuerpo vertebral con estabilización posterior. • Técnica de elección • Máxima resección del tumor y estabilización anterior con injerto óseo o metacrilato.

32. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS • Laminectomia posterior • No indicada porque la mayoría de las lesiones están en el cuerpo vertebral y hay riesgo de desestabilizar la columna • Vertebroplastia y cifoplastia • Columna inestable y no candidatos a cirugía radical. • Contraindicado si extensión epidural o retropulsión de fragmentos de hueso en la médula espinal.

33. Radioterapia paliativa ha sido el estándar en el tratamiento del SCMN. Descomprime el tejido nervioso por su efecto citorreductor tumoral. Mejora los síntomas neurológicos Controla el dolor Estabiliza la progresión local tumoral RADIOTERAPIA

34. RADIOTERAPIA • INDICACIONES: • Columna estable e histología conocida • Múltiples niveles de compresión medular. • Contraindicación quirúrgica • Tras cirugía radical o laminectomía descompresiva.

35. RADIOTERAPIA • RT inmediata • Paraplejia con menos de 48 horas de evolución. • I. Karnofshy > 40% • Edad: no condicionada. • No demorar inicio de RT ya que pasado este tiempo las posibilidad de recuperación funcional es mínima.

36. RADIOTERAPIA RESULTADOS • Control local: 75 % • Control del dolor: 60-70% • Mejoría de función motora • Deambulación conservada: 67-82% • Paraplejia instaurada: 10 %.

37. TECNICA DE RADIOTERAPIA • Volumen de tratamiento incluye la región afecta mas una vértebra superior e inferior. • Se realiza TC y planificación 3D, por lo que la técnica de irradiación se individualiza para conseguir una dosis lo mas homogénea posible. • Esquemas de tratamiento • Corto: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy • Largo: 10 x 3 Gy; 15 x 2,5 cGy; 20 x 2 Gy • La utilización de uno u otro esquema depende de la expectativa de vida del paciente y de su estado neurológico.

40. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. • Supervivencia a 6 meses: • Grupo I: 11.3 % • Grupo II: 46,4% • Grupo III: 92% 98.5 % 70.9 % 10.6 % Rades et al; Int J Radiation Oncology 79, 5: 1503-1506,2011

41. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. • Estudio prospectivo randomizado fase III que evalúa cirugía descompresiva y RT postoperatoria vs RT exclusiva. • Emplea RT 10 x 3 Gy en ambos grupos • Mejor Qx+RT • Mayor Deambulación (84% vs 57%) • Mayor probabilidad de volver a andar (62% vs 19%) • Mayor duración del efecto (122 d vs 13 d). • Menos necesidad de esteroides y de analgésicos. • Mejor supervivencia (126 vs 100 d) Patchell RA et al, Lancet 2005, 366: 643-48

42. Final results of a study comparing short course and long course radiotherapy for local control of metastatic spinal cord compresion. • 265 pacientes randomizados a RT de ciclo corto (1, 5 fx) o RT ciclo largo (10, 15 o 20 fx) • RT curso largo consigue mayor control local a 1 año (61 vs 81%). • Mejoría motora y supervivencia global similar. • Mejores resultados si buen PS, no metástasis viscerales, 1-3 vértebras afectas, capacidad para deambular y uso de bifosfonatos. • Recomienda RT de ciclo largo a pacientes con mayor esperanza de vida. Rades, Int J Radiation Oncology 79, 2: 524-530,2011

43. STEROTACTIC BODY RADIATION (SBRT) O RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA • Permite administrar dosis altas en el tumor con mínima dosis en tejidos adyacentes. • Se podría aplicar en tumores confinados a 1-2 vértebras que producen deformación del saco tecal con desplazamiento de la médula sin compresión. • Técnica de múltiples haces no coplanares. • Utiliza fracción única de 16-24 Gy • Se ha empleado en tumores clásicamente mas resistentes: melanoma, carcinoma de células renales • Resultados • Control local 80- 90% • Control dolor 75-87%

45. QUIMIOTERAPIA • No indicada de inicio. • Podría considerarse en pacientes seleccionados: • Tumor quimiosensible (linfomas) • Diagnostico reciente • Deambulación conservada

46. PARA LLEVAR A CASA • El SCMN es una Urgencia médica porque del diagnóstico precoz y del tratamiento inmediato y correcto se deriva que el paciente pueda seguir realizando una vida autónoma. • Debe sospecharse ante paciente oncológico con dolor de espalda de semanas de evolución que aumenta con maniobras de Valsalva y al presionar la vértebra afecta. • Situación neurológica en el momento del diagnóstico es el principal factor pronóstico.

47. SOSPECHA DE SCMN EN PACIENTE CON DOLOR DE ESPALDA Mielopatía severa Dolor de espalda sin afectación neurológica Mielopatía leve o moderada Rx simple Dexametasona iv* - + - dolor característico Gammagrafía ósea RM urgente RM en 24 horas COMPRESIÓN MEDULAR • *DOSIS • Bolus: 10-20 mg • Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día) durante al menos dos días y luego disminuir progresivamente hasta que se realice el tratamiento definitivo.

48. ALGORITMO DE MANEJO DEL SCMN • Localización única • KPS> 70 • Inestabilidad de columna • Deambulación conservada • Paraplejia/ paraparesia < 48 h • No mts visceral o cerebral • Supervivencia > 3 meses • RT previa NO SI RADIOTERAPIA CIRUGÍA RADIOTERAPIA

49. ¡GRACIAS!