Les surveillances spécifiques en cours de la radiothérapie

1. Les surveillances spécifiques en cours de la radiothérapie VERRY C. Service de Radiothérapie CHU de GRENOBLE

2. Toxicité • Aigue: • Pendant la radiothérapie • Tissu à renouvellement rapide (peau, muqueuse, moelle hématopoïétique) • Réversible • Tardive: • Après délai de 3 mois • Atteinte du tissu de soutient • séquelles

3. Radiothérapie de la tête et cou • Complication aigues • Muqueuse: Radiomucite • Cutané: Epithélite • Glandes salivaires • Infections buccales • Sens gustatif

4. Radiomucite • Complication la plus fréquente • Douleur • Conséquence nutritionnelle • Dans 86% des cas motif de l’arrêt du traitement • Conséquence sur le résultat du traitement

5. Radiomucite • Destruction et de la mort des cellules dans le couche basale (stratum basale) • Délai de latence 2 semaines correspond le temps de maturation de ces cellules • Erythème avec des taches blanches ou jaunâtres • Histopathologie: vasodilatation des vaisseaux dans la lamina propria et sous muqueuse avec une extravasation de fibrine dans le tissu interstitiel. • Ulcération recouverte par une couche de fibrine en cas des doses plus élevés • Les facteurs importants: la dose totale, dose par fraction, tabagisme, collagénoses, infection par VIH • Guérison dans la majorité des cas en 2 ou 3 semaines après fin de radiothérapie

6. Classification de la Radiomucite

7. Prise en charge de la mucite • Préventif: Bain de bouche avec bicarbonate de sodium 0,4% +/- fongicide • Symptomatique: • Solution anesthésiante (Xylocaine, Aspégic) • Antifungique : fungizinone, triflucan, Lyrica • Corticoide en cas d’une mucite sévère • Antalgique systémique (Morphine en cas d’une douleur importante)

8. Epithélite aigue

9. Glandes salivaires • La xérostomie: • Conséquence la plus importante entrainant à une atrophie de la muqueuse, sensation de brulure, sens gustatif, caries dentaires, infections…. • 10 à 12 semaines après le début de la radiothérapie • Réduction de la flux salivaire à partir de 24 heures après première séance 50% de réduction après la première semaine • Flux non mesurable après 6-8 semaine du traitement • Salive plus visqueuse, pH basse, Na Cl Ca plus élevé, bicarbonate et IgA plus bas. • Xérostomie persiste pendent plusieurs mois, parfois partiellement réversible.

10. Xerostomie • Traitement: • Hydratation suffisante • Salive artificielle • Soins locaux

11. Infections buccales • Colonisation et infection essentiellement par Candida albicans (chez 17% des patients irradiés) • Facteur le plus important: Réduction de flux salivaire • Sous forme d’une pseudomembrane, érythémateuse ou chéilite angulaire • Herpes simplex: lésions vésiculaires (herpès labial) aucune relation prouvée avec la radiothérapie (stress émotionnel,…)

12. Sens gustatif • Hypogeusie, dysgeusie ou agausie • Destruction directe des bourgeons du gout et/ou fibres nerveuses • 20 à 30% de destruction après 20Gy • Régénération dans un délai de 4 mois après la fin de radiothérapie • Le rôle de la xérostomie

13. La prise en charge nutritionnelle • Alimentation Entérale: par voie orale; complément nutritif par voie Sonde naso-gastrique Par voie gastrostomie • Alimentation Parentérale: par voie chambre implantable

14. Radiothérapie de la tête et cou • Complication tardives • Trouble de la croissance et du développement • Dents • Affections parodontales • Trismus • Ostéonécrose

15. Trouble de la croissance et du développement • Chez l’enfant moins de 5 ans et radiothérapie unilatérale • Asymétrie des structures orofaciales, anomalie dentaire, trismus

16. Dents • Au cours de développement: • Malformation coronaire • Dysplasie de l’émail • Microdontie • Adultes: Effets indirects: secondaire aux altérations de la salive, - Prolifération des bactéries acidogènes, - Xérostomie et manque de auto nettoyage physiologique • Effets Direct: - dégénération des prolongements des odontoblastes provoquant la perte du recouvrement amélaire

17. Carrie d’irradiation

18. Prise en charge bucco dentaire • Gouttière Fluorée : application locale de longue durée d’un produit fluorée • Gouttière plombée en cas d’une curiethérapie • Mis en état dentaire avant de la radiothérapie

19. Affections parodontales • Saignements gingivales et des ulcérations • Risque d’infection liée à la réduction de la vascularisation, et à l’accumulation de plaque due à la xérostomie • Ostéonécrose liée à la parodontite qui constitue une porte d’entrée aux infections pénétrant en direction de l’os irradié sous-jacent

20. Trismus • Limitation de l’ouverture buccale • Installation 3 à 6 mois après la radiothérapie • Suite à une endartérite , réduction de la vascularisation, formation d’une cicatrice et fibrose de la musculature masticatrice • La dose reçue par articulation temporo-mandibulaire et notamment les muscles ptérygoïdiens

21. Ostéoradionécrose • En raison des lésions des vaisseaux (l’endartérite, l’hyalinisation et la thrombose et enfin fibrose vasculaire) • Risque accru d’infection de l’os lésé en raison de l’absence des mécanismes de réparation • L’importance des interventions chirurgicales et des extractions dentaires • Incidence entre 0.8 et 22% • La mandibule est plus touchée liée à l’absence de vaisseaux collatéraux

22. Ostéoradionécrose

23. Ostéoradionécrose et la fistulisation

24. Ostéoradionécrose

25. Prévention • Soins dentaire régulière • Interdiction des injections intra gingivales des produits anesthésiants contenant des vasoconstricteurs • Antibiothérapie préventive en cas des manipulations

26. Traitement de ostéoradionécrose • Conservateur: débridement et irrigation par une solution stérile • Oxygène hyperbare • Résection avec ou sans reconstruction

27. Oxygène hyperbare - Effet bactériostatique et bactéricide - Prolifération des macrophages et phagocytose - Prolifération des fibroblastes et de la production de collagène - Prolifération des cellules endothéliales et angiogénèse

28. Oxygène hyperbare

29. Radiothérapie du SeinEffets secondaires • Aigue: Epithélite • l’importance des soins locaux • Application locale des produits hydratants • Chronique: • fibrose et télangiectasie • Lymphoedème liée à l’irradiation de la région axillaire

30. Radiothérapie ThoraciqueEffets secondaires • Œsophage • Aigue: Œsophagite • Plus fréquente après deuxième semaine du traitement • Dysphagie avec conséquence sur l’état nutritionnelle • Rarement ulcération et perforation • Chronique: sténose liée au fibrose

31. Radiothérapie thoraciqueLes soins • Antalgique • Traitement anti acide (IPP) • Prise en charge nutritionnelle • Dilatation an cas d’une sténose chronique

32. Radiothérapie ThoraciqueEffets secondaires • Pulmonaire: Pneumonite Radique: • Plutôt une complication tardive • L’effet secondaire le plus important • L’importance des techniques modernes de radiothérapie

33. Radiothérapie abdominaleEffets secondaires • Aigue: • Nausée et vomissement • Trouble de transit • Cystite radique • Rectite radique • Chronique - Grêle radique:

34. Radiothérapie abdominale Les soins • Hydratation • Traitement symptomatique des troubles de transit ou nausée • Anti inflammatoire systémique (en cas d’une cystite) ou locale (stéroïde intra-rectale en cas d’une rectite symptomatique) • Prise en charge nutritionnelle

35. Radiothérapie cérébrale • Aigue: • Asthénie et somnolence • Hypertension Intra Cérébrale (HIC) • Epithélite du cuire chevelu • Chronique: • Perte de mémoire • Trouble psychique

36. Radiothérapie cérébraleles soins • HIC: symptomatologie • Trouble de conscience léthargie • Céphalée • Nausée et vomissement • Trouble de la vision • Prise en charge: • Corticothérapie • Mannitol