Dr Elis González Portugal Perú 6 Noviembre 2008

1. Preparación de los Establecimientos de Salud ante Caso Imprevisto de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) por Influenza Aviar Dr Elis González Portugal Perú 6 Noviembre 2008

2. Propósito Fortalecer la capacidad de los Servicio de Saludpara detectar y responder rápidamente ante uno o más casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada o imprevista, incluyendo la influenza humana.

3. Generalidades Sobre Influenza www.reeme.arizona.edu

4. Influenza Agente Etiológico: Orthomyxovirus virus de la influenza. Género Influenzavirus. Tres tipos: A, B y C. El Tipo A es más mutable, responsable de las pandemias.

5. Envoltorio lipoproteico recubierto de proyecciones de glicoproteínas que corresponden a antígenos de: • Hemaglutinina: 16 tipos serológicos (H1-H16) • Neuraminidasa: 9 tipos serológicos (N1-N9)

6. Influenza • Tipo A • Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas). • Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2. • Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y aves. • Tipo B • Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos mayores). • Solo transmisión inter-humana. • Tipo C • Casos aislados y leves - pequeños brotes. • Transmisión inter-humana.

7. Nomenclatura del virus de la Influenza Typo A A/Singapore/6/86 Tipo de virus Lugar de aislamiento H1 N1* Código de Lab / N°cultivo Año de la identificación Subtipo HA Subtipo NA * Subtipos solamente para el virus A Los subtipos son específicos para cada especie

8. Tipos Influenza Influenza estacional. Influenza aviar. Pandemia.

9. Influenza estacional Influenza o gripe. Infección viral aguda del trato respiratorio. Alta transmisibilidad. Carácter endémico y epidémico. Epidémico: alta morbi-mortalidad. Endémico: altas tasas de hospitalización en ancianos, niños menores de 5 años, imunosuprimidos y portadores de enfermedades crónicas.

10. 1 billón de casos al año. 3-5 millones de casos graves al año. 300.000 – 500.000 muertes al año. Fuente: CDC Carga global de la influenza

11. Transmisión Contacto directo Persona a persona – contacto próximo Gotas - hasta 1m de distancia Contacto indirecto Aerosoles – puede ocurrir en situaciones especiales de estímulo Por objetos (fómites)

12. Patogenia Contagio de persona a persona. Contagiosidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de los síntomas. Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto directo o por fomites. 1 metro Microgotas grandes > 5 µ CDC www.reeme.arizona.edu

13. INFLUENZA (Gripe) CIRCULACION DEL VIRUS DE INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES Circulación:Noviembre - AbrilPico de infecciónDiciembre - Marzo Circulación:Transmisión e infección en cualquier época Circulación:Abril - Noviembrepico de infecciónMayo - Agosto

14. Agosto Junio Junio Julio Agosto Julio Julio

15. Influenza Influenza estacional. Influenza aviar. Pandemia.

16. Influenza aviar Enfermedad de aves (silvestres o domésticas), que son el reservorio natural del virus. Rara vez transmitido a humanos (documentadas H5,H7 y H9) Virus influenza A – H5N1: El reto actual es la gran diseminación probablemente por aves silvestres. Capacidad de infectar seres humanos y otros mamíferos. Potencial pandémico. La mayoría de los casos asociados al contacto con aves enfermas. Alta letalidad en humanos.

17. Fuente: CDC Movimiento comercial de aves formal o informal

18. Transmisión Aves silvestres Aves domésticas A través de las heces, sangre y secreciones respiratorias de las aves Ciclo natural del virus Ciclo Pandémico Aves acuáticas Virus Mutante Virus común

19. Número Acumulado de Casos Humanos Confirmados de Influenza Aviar A (H5N1) notificados a la OMS desde diciembre de 2003 actualizado al 19 de junio 2008 -

20. Influenza aviar en seres humanos Período de Incubación - En general 2 a 5 días; Grupo de edad más afectado 10 hasta 19 años. El 90% tiene menos de 40 años. Letalidad general alrededor de los 60%, siendo más alta en grupo de 10 a 19 años; Presentación más frecuente es la neumonía severa que rápidamente evoluciona a un cuadro de síndrome de distress respiratorio agudo.

21. Influenza aviar en seres humanos Promedio 9-10 días 9º día - 13º día 6º día - 8º día 3º día - 5º día 1º día

22. Diagnóstico inicial de pacientes confirmados con influenza A H5N1 *Infección respiratoria del tracto superior

23. Manifestaciones Clínicas Fiebre ≈ 100% Disnea 37 - 94% Tos 71 – 98% Neumonía 61 – 100% Rinorrea 14 – 33% Dolor de garganta 32 – 68%

24. Influenza Influenza estacional Influenza aviar Pandemia

25. Requisitos para que una variante de influenza sea causa de una pandemia El nuevo virus puede ser transmitido eficientemente de persona a persona AÚN NO

26. Pandemias de Influenza en el Siglo XX 1918-9 “gripe española” 1957-8 “gripe asiática” 1968-9 “gripe Hong Kong” A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2) 50-100 m de muertes 675,000 en USA 1-4 m de muertes 70,000 en USA 1-4 m de muertes 34,000 en USA

27. Gimnasio en Iowa, convertido en hospital, 1918 www.reeme.arizona.edu

28. Fases de riesgo de una pandemia (OMS)

29. Planes de preparación para una pandemia de influenza Cada país debe tener un plan nacional que cumpla con los requerimientos de la lista de verificación de la OMS (mejorada por la OPS). Todos los planes nacionales deben ser implementados en los niveles sub nacionales, incluyendo niveles locales. Todos los planes nacionales deben ser validados con simulaciones y simulacros en los niveles nacionales, sub nacionales y locales.

30. AccionesEn cada fase los planes nacionales deben contener estrategias de: Planificación y Coordinación. Seguimiento y Evaluación de la Situación. Prevención y Contención. Respuesta del Sistema de Salud. Comunicaciones.

31. Lo que NO sabemos sobre la próxima pandemia Cuando o dónde ocurrirá la pandemia. Cual será la cepa pandémica. H5N1 la más probable. Cual será la severidad de la enfermedad causada por la nueva cepa pandémica. Igual a la de la gripe Española (1918-1919) Más severa que la gripe Española. Igual a la de las gripes Asiática (1957) y de Hong Kong (1968).

32. Lo que sabemos … Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos tantas oportunidades de generar una cepa pandémica; Que el virus ya se ha tornado enzoótico en Asia y África, aumentando la oportunidad de infección humana y el riesgo de generar una cepa pandémica; Que tenemos que estar preparados como si la pandemia fuera a ocurrir en los próximos días. Una pandemia es inevitable pero su agente causal, su emergencia y su severidad no se pueden predecir.

33. Amenaza H5N1 Primera línea de prevención Detección temprana de circulación viral; Adopción inmediata de medidas de control para la erradicación de la circulación viral. DETECCIÓN

34. Definición de caso de síndrome gripal • Aparición súbita de fiebre superior a 38 °C y • Tos o dolor de garganta y • Ausencia de otras causas Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

35. Definición de caso de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) 5 años: Aparición súbita de fiebre > 38°C Y Tos o dolor de garganta Y Disnea o dificultad para respirar Y Necesidad de hospitalización. < de 5 años (se ha adaptado de AIEPI): Sospecha clínica de neumonía o neumonía grave o muy grave y necesidad de hospitalización. AIEPI: Atención Integral de Enfermedad Prevalente en la Infancia

36. Criterio AIEPI de neumonía en menores de 5 años AIEPI: Atención Integral de Enfermedad Prevalente en la Infancia

37. Lo que NO es IRAG inusitada o imprevista Paciente de 60 años o más de edad; Niños menores de 5 años de edad; Paciente portador de enfermedad crónica; Cuadro de IRAG debido a causa establecida y usual (debido a enfermedades comunes en el área). ES NECESARIO: • Estar pendiente a la evolución de los casos; • Buscar siempre la evidencia de laboratorio para confirmar la sospecha clínica.

38. ¿Que es inusitado? Inusual Atípico Diferente Raro En momento inusual Cuando aparece una enfermedad ya eliminada o sin notificación anterior. ¿Qué es imprevisto? • El trabajador de salud percibe: • Paciente con un cuadro clínico atípico en cuanto llegue al ES o durante su evolución en el hospital o al morir; • Un número de casos o de defunciones por encima del habitual y/o esperado; • Caso en paciente joven previamente sano.

39. Antecedentes epidemiológicos a investigar Viaje o residencia en área afectada por brotes de influenza en las aves u otros animales en los 10 días previos; Contacto directo con aves muertas o enfermas u otros animales en una zona afectada; Contacto estrecho con casos humanos (vivos o fallecidos) de infección por virus de la influenza aviar o con una persona que tenga IRAG de origen incierto; Posible exposición laboral, incluyendo el trabajo como encargado del sacrificio de animales, veterinario, técnico de laboratorio o trabajador de atención de salud; Consumo de productos de origen de aves domésticas o salvajes crudos o poco cocidos (por ejemplo, carne, huevos, sangre, hígado).

40. Control de Infección Precauciones específicas en IRAG inusitada o imprevista www.reeme.arizona.edu

41. Fundamentos del control de infección en la atención de pacientes con IRAG inusitada Reconocimiento temprano y rápido de casos sospechosos Aplicación de precauciones estándar para el control de la infección y uso adecuado del EPP Implementación de Precauciones adicionales en pacientes seleccionados en base al diagnóstico presuntivo y a la evaluación del riesgo Establecimiento de una infraestructura de control de infección para los establecimientos de salud

42. Cuidados adicionales en pacientes con IRAG en las puertas de entrada del SU: Separación de pacientes Pacientes referidos: informar al personal de recepción del SU sobre el caso y adoptar las precauciones necesarias Si es posible proveer mascarillas a los pacientes, pero si no hay disponibilidad, utilizar alternativas para sustituirlas Higiene de manos Higiene respiratoria/etiqueta de la tos

43. Procedimientos generadores de aerosolesen pacientes con IRAG Riesgos en: intubación y procedimientos relacionados (por ejemplo ventilación manual, aspiración); resucitación cardiopulmonar; broncoscopía; cirugía y autopsia. Inaloterapias Hay que valerse de prácticas seguras durante la realización de estos procedimientos.

44. Vacunas y Antivirales en INFLUENZA www.reeme.arizona.edu

45. Vacuna contra la Influenza Estacional Anual Adultos mayores Niños 6m-2a Otos grupos según capacidades nacionales: contactos, gestantes, personal de salud, personal de servicios esenciales Pandémica 6 a 8 meses para su disponibilidad Responsables de servicios esenciales Población de riesgo de mortalidad por influenza Personas en contacto con personas de alto riesgo Pre-escolares y escolares

46. Vacuna contra la Influenza Estacional Actualización anual de acuerdo a las cepas circulantes. Cepas caracterizadas y distribuidas por la OMS anualmente (Flunet). Licencia en la mayoría de los países Pandémica • Se desconoce cual será la cepa causante de la pandemia Producción en huevos y cultivos celulares • Aspectos regulatorios por definir

47. Grupos de Antivirales

49. A qué nos podríamos enfrentar? • Sobredemanda de servicios asistenciales • Recursos limitados o insuficientes • Sobremortalidad • Presión social

50. Supuestos para la Planeación Duración de la ola pandémica: 90 días 30% población con síntomas clínicos El 100% de la población con síntomas requiere atención... 2% de la población con síntomas requiere admisión hospitalaria 98% de la población para atención en el hogar WHO 06’07