Trauma Raquimedular

1. Trauma Raquimedular Igor Kunze Rodrigues Neurocirurgia HGCR

2. Introdução • Incidência das fraturas da coluna vertebral tem aumentado nas últimas décadas • Distribuição das fraturas ao longo da coluna vertebral: - não é homogênea - relacionada c/ # anatômicas e funcionais dos # segmentos da coluna vertebral • Fraturas coluna tóraco- lombar: > freqüentes (89% Fx esqueleto axial) Distribuição percentual das fraturas nas diferentes vértebras. (Fonte Rehn, 1968)

3. Lesão Medula Espinhal (LME): • ~15-20% Fx coluna vertebral • Incidência: - EUA: 32 a 52 casos novos anuais / milhão de habitantes - Brasil: 40 casos novos anuais / milhão de habitantes • Epidemiologia: - sexo: masculino (4H:1M) - faixa etária: 15 e 40 anos • Custo: US $ 300 milhões / ano (1) • Localização: 2/3 no segmento cervical (2) Obs: A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma 1. Dickson, R A.  Spinal Surgery – Science and practice.(Thoracolumbar injuries) Butterworths, London, 1990, p.307 - 323. 2. Willen, J ; Anderson, J; Toomoka, K; et al. The natural history of burst fractures at the thoracolumbar junctions. J Spinal Disord, 3:39 - 46, 1990.

4. Causas • Acidente automobilístico • Quedas de altura • Mergulho em água rasa • Ferimento por arma de fogo Considerações: • Conhecimento dados epidemiológicos: - importante para a elaboração de medidas e ações preventivas  ↓ incidência Fx + prevenção seqüelas decorrentes de lesão da medula - campanhas preventivas e de esclarecimento junto à população - estimular Liga do Trauma a essa iniciativa

5. Anatomia • Coluna Vertebral: 33 a 34 vértebras (7 VC, 12 VT, 5 VL, 5 VS, 4-5 VCo) • Canal vertebral: parede posterior do corpo vertebral + parede anterior do arco vertebral • Canal Raquídeo: superposição dos vários canais vertebrais - aloja e protege a medula espinhal

6. Medula Espinhal I- MORFOLOGIA EXTERNA 1. Limites: 1.1- Superior 1.2- Inferior 2. Dilatações: 2.1- Intumescência cervical 2.2- Intumescência lombar 3. Cone Medular 4. Fio Terminal 5. Cauda Eqüina 6. Sulcos: 6.1- fisssura mediana anterior 6.2- sulco mediano posterior 6.3- sulco lateral anterior 6.4- sulco lateral posterior 6.5-sulco interrmédio 7. Funículos: 7.1- anterior 7.2- lateral 7.3- posterior 7.1.1- fascículo grácil 7.1.2- fascículo cuneiforme

8. II- ENVOLTÓRIOS MEDULARES (MENÍNGES): 1. Conceito 2. Tipos 2.1- Dura-máter 2.1.1- saco dural 2.1.2- filamento DM espinhal 2.1.3- ligamento coccígeo 2.2- Aracnóide 2.2.1- trabéculas aracnoídeas 2.3- Pia-máter: 2.3.1- ligamentos triangulares 2.3.2- ligamentos denteados 3. Espaços entre as menínges 3.1- epidural (extradural) 3.2- subdural 3.3- subaracnoídeo

9. III- NERVOS ESPINHAIS 1. Conceito 2. Formação 2.1- raiz dorsal 2.1.1- gânglio sensitivo 2.2- raiz ventral 2.3- tronco do nervo 2.4- ramo dorsal 2.5- ramo ventral 3. Distribuição em pares 3.1- cervicais: 8 3.2- torácicos: 12 3.3- lombares: 5 3.4- sacrais: 5 3.5- coccígeo: 1

10. TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR 1. Conceito de segmento medular 2. Crescimento da coluna em relação ao da medula espinhal 3. Interpretação da topografia vértebro-medular 3.1- entre C2 e T10: segmentos cervical/torácico + 2 3.2- entre T11 e T12: segmentos lombares (L1-L5) 3.3- em L1: segmentos sacrais (S1-S5) + coccígeo 3.4- em L2: final da medula • Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominada dermátomo e similarmente cada raiz inerva um grupo de músculos denominado miótomo.

11. Relação anatômica dos segmentos damedula espinhal e vértebras

12. Fisiologia 1. Trato espino-talâmico ventral – impulsos relacionados ao tato protopático 2.Trato espino-talâmico lateral - impulsos de dor / temperatura 3. Fascículos grácil e cuneiforme – impulsos proprioceptivos provenientes de músculos, tendões e articulações, impulsos de localização e discriminação táteis, e sensações vibratórias como as produzidas pelo cabo do diapasão colocado sobre um osso recoberto de pele 4.Trato cortico-espinhal lateral e trato cortico-espinhal ventral – as vias piramidais transmitem o impulso motor para os motoneurônios do corno anterior

13. Tratos da medula espinhal. 1- Fascículo grácil e cuneiforme. 2-Trato cortiço-espinhal lateral. 3- Trato espino-cerebelar dorsal. 4- Trato espino-talâmico lateral. 5-Trato espino-cerebelar ventral. 6- Trato espino-talâmico ventral.

14. Fisiopatologia • Lesão primária da medula – fase aguda (até 8 h do trauma) • Transferência de energia cinética • Rompimento dos axônios • Lesão de células nervosas • Ruptura dos vasos sangüíneos hemorragia petequial (1° min)  necrose subst. cinzenta (1ª h)  edema + hemorragia ↓ fluxo sangüíneo  extensão lesão p/ sbst. branca (4-8 h)  migração células inflamatórias + proliferação células da glia  tecido cicatricial + cistos na ME

15. Fratura da coluna vertebral associada à lesão da medula espinhal Aspecto macroscópico da medula espinhal de ratos após trauma por contusão. Observar o edema e a hemorragia

16. Lesão secundária alt. canal vertebral / hemorragia / edema / ↓ PA ↓ fluxo sangüíneo p/ ME  lesão adicional • Separação axônios: processo gradual (após alguns dias); relacionado à lesão membrana celular e não da separação física imediata do axônio • Isquemia do SNC: influxo Ca+2 + reações metabólicas (falha mitocôndrias + ativação das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase)  formação radicais livres  peroxidação lipídica  perda energia e colapso da membrana celular • Metilprednisolona até 8 horas pós TRM  inibir peroxidação lipídica (3) 3. Haher, TR ; Felmy, WT ; Baruch, H et al. The contribution of the three columns of the spine to rotational stability: A biomechanical model. Spine, 14:663, 1989.

17. Avaliação clínica 1. Avaliação do paciente no local do acidente - reconhecimento de lesões e prevenção de lesões adicionais no transporte • Considerar a presença de lesão da coluna vertebral e a manutenção da imobilização até definição diagnóstica

18. 2. Anamnese Presença TCE, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas, traumas faciais e acima da clavícula  probabilidade ocorrência FX coluna vertebral 3. Exame físico (ATLS) - sem lesão neurológica: dor local (± irradiação membros) + incapacidade funcional + espasmo mm. - com lesão medular: respiração diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, priapismo e presença de reflexos patológicos 4. Exame neurológico - Perda de resposta aos estímulos dolorosos abaixo da lesão - Incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros - Alterações no controle de esfíncteres - Choque neurogênico: • queda de PA • bradicardia

19. Função motora - Avaliação: flexores do cotovelo (C5), flexores do punho (C6), extensores do cotovelo (C7), flexores do dedo (C8), abdutores (T1), flexores do quadril (L2), flexores do joelho (L3), dorsiflexores do tornozelo (L4), extensor longo dos dedos (L5), flexores plantares do tornozelo (S1) - Graduação: paralisia (0); contração muscular palpável ou visível (1); movimento ativo, mas que não vence a força da gravidade (2); movimento ativo que vence a força da gravidade (3); movimento ativo que vence alguma resistência (4) e movimento ativo normal (5) • Sensibilidade - Avaliação: mamilos (T4), processo xifóide (T7), umbigo (T10), região inguinal (T12 - L1) e região perineal (S2-3-4) • Reflexos tendinosos profundos e reflexo bulbo-cavernoso - Avaliação: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e aquileu (S1)

21. IMPORTANTE DEFINIR CLINICAMENTE • Nível da lesão neurológica Segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitiva e motora normais em ambos os lados. • Nível sensitivo Segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta sensibilidade normal.

22. Classificação das lesões traumáticas de coluna CONCEITOS BÁSICOS: • Lesão medular completa – quando existe ausência de sensibilidade e função motora nos segmentos sacrais baixos • Lesão medular incompleta – quando é observada preservação parcial das funções motoras abaixo do nível da lesão • Tetraplegia - perda da função motora e sensitiva nos segmentos cervicais • Paraplegia - perda da função motora e sensitiva nos segmentos torácicos, lombares ou sacrais

23. SÍNDROMES MEDULARES • Síndrome da medula central Ocorre principalmente na região cervical e apresenta comprometimento mais acentuado dos membros superiores que dos inferiores. • Síndrome da medula anterior Ocorre preservação da propriocepção e perda da função motora e sensibilidade dolorosa.

24. Síndrome de Brown-Séquard Ocorre na hemissecção medular e ocasiona perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade a dor e a temperatura do lado oposto. • Síndrome da medula posterior Ocorre perda da sensibilidade profunda.

25. Síndrome da cauda eqüina Lesão isolada dos nervos espinhais da cauda eqüina. O quadro clínico depende da raiz atingida, podendo ser observado: - paresia de membros inferiores - arreflexia - distúrbio da sensibilidade - incontinência vesical e fecal

26. Avaliação clínica Avaliação da ASIA (American Spine Injury Association) • Exame da Sensibilidade: avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa nos 28 dermátomos de ambos os lados: - Achado clínico: (0) ausente, (1) alterada, (2) normal e (NT) não testada - Esfíncter anal externo: lesão completa X incompleta (sensibilidade presente ou ausente) • Exame da Função Motora: avaliação de 10 pares de miótomos: - Graduação: (0) paralisia, (1) contração palpável ou visível, (2) movimento ativo eliminado pela força da gravidade, (3) movimento ativo que vence a força da gravidade, (4) movimento ativo contra alguma resistência, (5) normal e NT (não testada). - Avaliação: flexores do cotovelo (C5), flexores do punho (C6), extensores do cotovelo (C7), flexores do dedo (C8), abdutores (T1), flexores do quadril (L2), flexores do joelho (L3), dorsiflexores do tornozelo (L4), extensor longo dos dedos (L5), flexores plantares do tornozelo (S1)

27. Avaliação da ASIA (American Spine Injury Association)

28. Avaliação da deficiência (Escala de Frankel) A- Lesão completa: não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4 - S5. B- Lesão incompleta: preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico estendendo - se até os segmentos sacrais S4 - S5. C- Lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau menor ou igual a 3. D- Lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau maior ou igual a 3. E- Normal – sensibilidade e força motora normais.

29. Avaliação radiológica • Rx AP/ Perfil • Radiografia dinâmica contra-indicada em paciente com déficit neurológico ou inconsciente • Ressonância magnética de coluna auxilia o diagnóstico do TRM e sempre que possível deve ser utilizada na fase inicial do diagnóstico.

30. Instabilidade clínica e radiológica White and Panjabi: • ”Estabilidade vertebral é a capacidade da coluna vertebral ser submetida a cargas fisiológicas de deslocamento de modo a não lesionar ou irritar a medula espinhal e nervos espinhais e além disso prevenir deformidade incapacitante ou dor devido a alterações estruturais.” • Instabilidade refere-se ao excessivo deslocamento da coluna vertebral que resulta em déficit neurológico, deformidade ou dor. Colunas de Denis: • Instabilidade = comprometimento de pelo menos 2 das 3 colunas de Denis

31. Colunas de Denis

32.  CUIDADO 

34. Tratamento Clínico • Precoce – no momento do atendimento • ABC (ATLS) • Metilprednisolona(4) até 8h após o trauma - Dose de ataque - 30mg/kg - Dose de manutenção – 5,4mg/kg/h contínuo em 23h - Ação: reduzir a peroxidação lipídica e preservar a integridade das estruturas neuronais, atuando em nível da lesão secundária devido à isquemia e ação dos radicais livres. 4. NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992

35. Métodos conservadores de tratamento das fraturas da coluna vertebral. Colar cervical (A), gesso Minerva (B), tração com halo craniano (C), halo-gesso (D) e colete de gesso (E).

36. Tratamento Cirúrgico Indicações do tratamento cirúrgico: • Instabilidade do segmento vertebral e lesão neurológica Objetivos do tratamento definitivo - Preservar a anatomia e função da medula espinhal - Restaurar o alinhamento da coluna vertebral - Estabilizar o segmento lesado - Prevenir as complicações gerais e locais - Restabelecer de forma precoce as atividades do paciente Fixação segmento vertebral c/ implantes especiais (placas, parafusos, hastes) e artrodese vertebral • Na impossibilidade do tratamento definitivo: Tração de coluna – Mantém a redução da fratura e o realinhamento do canal vertebral. Obs: Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico das fraturas da coluna vertebral é apenas o realinhamento do segmento vertebral fratura e restauração da estabilidade do segmento vertebral , de modo a evitar lesões adicionais.

37. OBRIGADO