Lupus eritematoso sistémico

1. Lupus eritematoso sistémico Dr Pedro Sandaña

2. Lupus eritematoso sistémico • Prototipo de enfermedad autoinmune. • Formación de autoanticuerpos, presencia de complejos inmunes y desarrollo de una reacción inflamatoria. • Poco frecuente, prevalencia: 1:1000 a 1:1600. • Predomina mujeres jóvenes (20-30 años), 7 M : 1 H. • Principales órganos blanco: piel, riñón, serosas, SNC. • Exacerbaciones y remisiones.

3. Lupus eritematoso sistémico: Patogenia • Genética: HLA, déficit genéticos de componentes del complemento o del sistema inmune. • Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%). • 5-12% parientes puede tener LES. • Factores hormonales: • Aumento de la conversión de estrógeno y de estradiol a metabolitos con actividad estrogénica mantenida que estimulan el sistema inmune. • Factores ambientales: • Drogas que causan LES símil. • Luz UV desencadena episodios de actividad en el LES.

4. Lupus eritematoso sistémico:patogenia • Anormalidades inmunológicas: pérdida de la autotolerancia. • Disminución células T citotóxicas y T supresoras (que son las que inhiben la respuesta inmune). • Aumento de células T helper CD4. • Activación policlonal de células B en etapas precoces del LES. • Vida prolongada de células B (defectos apoptosis y/o deficiencias del complemento ). • Defectos en las señales celulares de las células inmunes (respuesta aumentada)

5. Lupus eritematoso sistémico: • Autoanticuerpos: • Principalmente contra componentes del núcleo celular. • Anticuerpo antinuclear: Sensible 95%, poco específico. • AntiDNA de doble hebra: Específico del LES, títulos se correlacionan con la actividad del LES y sugieren riesgo de nefritis. • Anti Sm: Específico del LES, no varía con la actividad del LES.

6. Alteraciones de la piel • Lesiones cutáneas: patrón reacción liquenoide • Deterioro de la capa de células basales de la epidermis • Cambios vacuolares (edema y formación de vacuolas intracelulares) • Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos) • Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte expulsados a la dermis papilar) • Incontinencia de melanina (muerte de células en el estrato basal y alteración de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos) • Infiltrado celular inflamatorio en dermis

7. Clasificación lupus piel • Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) • Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED) • Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas) • Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica) • Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA) • Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Eritematoso Agudo

8. Lupus Eritematoso Discoide (LED) • Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) • Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares. • Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y EE.SS. • Generalmente deja cicatriz.

9. Lupus Eritematoso Discoide (LED) • 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen lesiones discoides. • Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%. • Más riesgo con anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA y anti-Ro/SSA positivos.

10. Histopatología LED • Atrofia epidérmica (aplanamiento de papilas) y focos hiperqueratosis con células cornificadas que taponan el infundíbulo folicular y lo dilatan (clavos córneos). • Alteración vacuolar en unión dermo-epidérmica y cuerpos de Civatte • Infiltrado predominantemente linfocitario perivascular superficial y profundo y alrededor de los folículos pilosebáceos. • Dermis papilar: telangiectasias y melanófagos. • Engrosamiento de la membrana basal (lesiones antiguas). • Mucina (PAS y Azul alcian +) en dermis reticular

11. Lupus Profundo o Paniculitis Lúpica • Paniculitis crónica (compromiso tejido subcutáneo), recidivante con predilección extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda. • 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide). • Nódulos subcutáneos o placas induradas

12. Histopatología paniculitis lúpica • 50% casos: Dermatitis liquenoide en epidermis y dermis. • Hipodermis: • Paniculitis lobulillar con un infiltrado linfocitario marcado, degeneración de linfocitos (polvo nuclear) y formación de folículos linfoides. • Necrosis de adipocitos y fibrosis de septos. • Mucina en dermis reticular y grasa subcutánea.

13. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA) • Placas pequeñas múltiples, eritematosas, descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos. • Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas. • Cara, cuello, región superior del tronco y superficie extensora de los brazos. • Pacientes generalmente tienen una enfermedad sistémica leve a moderada (alteraciones serológicas y síntomas músculo-esqueléticos), sin compromiso visceral grave. • No dejan cicatriz. Pueden dejar hipopigmentación.

14. Histopatología lupus eritematoso subagudo • Difiere del LECC, solo en la cuantía de los hallazgos: • Mayor atrofia epidérmica, alteración vacuolar de la basal, edema dérmico y depósito de mucina. • Menor hiperqueratosis, cantidad de tapones córneos, queratinocitos necróticos, engrosamiento de la membrana basal e infiltrado celular.

15. Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo • Eritema transitorio y placas levemente induradas con sólo una pequeña escama. • Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas) • Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas. • Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz. • 15% presenta lesiones discoides típicas con cicatrización atrófica.

16. Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo • Expresiones cutáneas en LES: • Fotosensibilidad, • Úlceras Orales, • Alopecia, • Urticaria, • Vasculitis, • Lesiones vesículo-bulosas, • Alteraciones acrales, • Calcinosis cutis.

17. Histopatología lupus eritematoso sistémico • Lesiones eritematosas y edematosas iniciales del LES: cambios leves o inespecíficos, mínima alteración vacuolar. • Las lesiones más desarrolladas semejan un LECSA: • Cambios vacuolares, escasos cuerpos de Civatte. • Edema, microhemorragias y leve inflamación dérmica. • Puede haber depósitos de fibrina y en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica.

18. Inmunofluorescencia Directa • Depósito lineal y granular de IgM, IgG, IgA, Fibrina y C3 en Unión Dermo-Epidérmica, (Test Banda Lúpica +).

19. Inmunofluorescencia Directa • LES: Test Banda Lúpica (+) en casi 100% de casos de piel lesional. 60-90% en piel sana fotoexpuesta y 30-50% en piel sana fotoprotegida. • LECSA: Test de Banda Lúpica (+) en 50% de piel lesional. 30% en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida. • LECC: Test de Banda Lúpica es (+) en 75-100% de casos de piel lesional. Siempre negativo en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida. • Piel Sana Fotoexpuesta: Cara ventral antebrazo.