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TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO

TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO. CRM Fredy Quintero Rincón Residente Ginecobstetricia U de A. Trastorno hipertensivo asociado al embarazo . Definición: Paciente gestante o en periodo de posparto (hasta 12 semanas ) en la cual se documenta

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TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO

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  1. TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO CRM Fredy Quintero Rincón Residente Ginecobstetricia U de A

  2. Trastorno hipertensivo asociado al embarazo Definición: Paciente gestante o en periodo de posparto (hasta 12 semanas ) en la cual se documenta presión arterial sistólica mayor o igual a 140mmhg , presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmhg o la condición en la cual la paciente se encuentra recibiendo manejo Antihipertensivo o con dx de HTA previa.

  3. Epidemiologia Los trastornos hipertensivos complican 10 % de los embarazos. La preeclampsia ocurre en 3 a 14 %de todos los embarazos. Eclampsia 1 caso por 10.000 nacidos vivos en países desarrollados. 6-100 casos por 10.000 nacidos vivos en países en Desarrollo. La tasa de preeclampsia en embarazos posteriores a Gestaciones índice puede ser hasta del 25%. Representa un 14-30% de la mortalidad materna en países en desarrollo.

  4. Factores de riesgo Nuliparidad: 2/3 de los casos de preeclampsia ocurre en pacientes primigestantes. Primipaternidad. Edad: extremos de la vida adolecentes o añosas. Antecedente de preeclampsia o eclampsia previas. Historia familiar de preeclampsia Diabetes: Pregestacional o gestacional. Hipertensionpregestacional. Enfermedad renal crónica.

  5. Factores de riesgo Obesidad. Síndrome antifosfolipido u otra trombofilia. Enfermedad del tejido conectivo Embarazo gemelar Embarazo molar. Descendencia afroamericana. Cigarrillo factor protector?¿.

  6. Clasificación THAE HTA crónica preexistente/ con o sin PE asociada PE moderada PE severa / eclampsia HT gestacional

  7. Preeclampsia Definición: : trastorno multisistémico de etiología por esclarecer, cuyo órgano blanco es El endotelio generalmente hace su Presentación clínica a partir de la segunda mitad de la gestación como hipertensión proteinuria. Presion arterial > 140/90 mmhg Proteinuria en orina de 24 horas > 300mg. Cintilla urinaria > 1 +. Citoquimico espontaneo > 30mg/dl .

  8. Fisiopatología de la preeclampsia Anormal desarrollo de la placenta. tejido placentario es necesario para el desarrollo de laenfermedad, pero el feto no. La preeclampsiamejora después del alumbramiento. Remodelacion anormal de las arterias en espiral. Citotrofoblasto de la placenta en desarrollo migra a la decidua en la semana 8 y a la semana 16 migra hasta los vasos del miometrio cambiando la estructura vascular que era de resistencia a capacitancia.

  9. Fisiopatología de la preeclampsia En la preeclampsia, las células de citotrofoblastoinfiltran Laporción decidual de las arterias espirales, pero no Penetran en el miometrio. Disfunción endotelial sistémica: debe haber equilibrio entre proangiogenicos( VEGF y PIGF). Antiangiogenicos sFlt1 este impide acción del VEGF y PIGF y causa Disfunción endotelial.

  10. Fisiopatología de la preeclampsia Factores inmunológicos: Fenómeno rechazo de injerto de órganos contra Huésped. Respuesta inmune inusual al tejido placentario mediado incremento en NK y además incremento inmunidad por LosHLA. Factores genéticos: Madre o hermanas con Preeclampsiaaumenta el riesgo entre 2 a 5 veces de desarrollarla. Hombres que eran producto de embarazo con Preeclampsiatiene mas probabilidad de desarrollarla en sus cónyuges.

  11. Enfoque de la paciente con THAE Evaluar los factores de riesgo. Signos y síntomas: Hipertensión: > 140/90mmhg, manguito adecuado 1,5 veces la circunferencia del brazo, brazo derecho, reposo mayor de 10 min 6 horas diferencia SNC: Cefalea ( global, en casco, predominio occipital), Visiónborrosa, escotomas, y, raramente, ceguera cortical.Hiperreflexia.

  12. Enfoque de la paciente con THAE Renales: Disminución del volumen urinario, oliguria, hematuria, anuria. Hepático: Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, Ictericia. Cardiopulmonar: Disnea, dolor tórax. Fetoplacentaria: RCIU, oligohidramnios. Abrupcio de placenta. Hematológico: sangrado por mucosas, petequias.

  13. Hipertensión gestacional la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o Presión Arterial diastólica ≥ 90 mmHg en una gestante previamente normotensa con ≥ 20 semanas de gestación , que no tiene Proteinuria y sin alteración de paraclínicos. Grave con > 160 / 110mmhg. Complicación materna en 2% y fetal en 16%.

  14. Hipertensión gestacional Dx transitorio Preeclampsia: si la proteinuria desarrolla Hipertensión crónica: si persiste la elevación de la presión arterial ≥ 12 semanas después del parto. Hipertensión transitoria del embarazo: si la presión arterial regresa a la normalidad a las 12 semanas después del parto.

  15. Hipertensión gestacional Signos y síntomas de preeclampsia. Evaluar Determinar la gravedad de la hipertensión Evaluar el bienestar fetal. Tratamiento Hipertensión gestacional Leve y moderada: No usar antihipertensivo de rutina y Educar Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días). No realización de maduración fetal. Parto se llega hasta el termino.

  16. Hipertensión gestacional Manejo antihipertensivo. Alfametildopa 0.5 a 3 gramos dia VO c/12 hs. Nifedipinaretard 30 a 120 mg dia VO c/8 12 hs. Prazocin 0.5mg 20 mg diavo c/ 8 o 12 hs. Hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg dia Propranolol 120 a 320 mg /dia cada 6 a 8 hs. Hipertensión gestacional severa: Complicaciones equiparables con PE severa. Maduración fetal y antihipertensivos.

  17. Hipertensión gestacional Hipertensión gestacional severa y urgencias hipertensivas: Complicaciones equiparables con PE severa. Parto luego de las 34 semanas o de termino Según evolución. Manejo hospitalario. Maduración fetal. Antihipertensivos: Labetalol bolo inicial 20mg IV luego 20 a 80 mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de 300 mg.

  18. Hipertensión gestacional Nitroprusiato de sodio 0.25 a 5 mcg/ kg/min. Hidralazina bolo 5 mg Iv luego 5 a 10 mg cada 15 min, dosis max 20mg. Sulfato de mg en paciente con hipertensión severa Periparto. Posparto: Evaluación luego de 8 días, verificar síntomas o signos de preeclampsia severa, reclasificación 12 semanas posparto.

  19. Preeclampsia severaCriterios de severidad.

  20. Preeclampsia severaCriterios de severidad.

  21. Manejo de la Preeclampsia severa. Hospitalización. Evaluación fetal al inicio y constantemente. Terapia antihipertensiva. Terapia con sulfato de mg. Maduración fetal. Terminación de la gestación vs manejo expectante Vía del parto. Manejo analgésico y de líquidos. Manejo en el puerperio.

  22. Manejo de la Preeclampsia severa. Terapia antihipertensiva: Prevenir y tratar la hipertensión severa. Proteger a la madre de las consecuencias mortales. Prolongar el embarazo tanto como sea posible. No disminuir mas de 25% de la PA en la primera hora. Hipertensión arterial severa con encefalopatía (cefalea). O Eclampsia se recomienda esquema IV. De lo contrario manejo oral.

  23. Manejo de la Preeclampsia severa. Metildopa: Antagonista del receptor alfa2 en SNC, por alfa metilnoradrenalina, disminuye la resistencia vascular sin disminuir el gasto cardiaco, disminución de la PA a las 6 a 8hs y duración en plasma de 24 hs. No tiene efectos en la circulación uteroplacentaria, no afecta la hemodinamia fetal. Alfametildopa 0.5 a 3 gramos día VO c/12 hs.

  24. Manejo de la Preeclampsia severa. Bloqueadores de los canales de calcio: relajan el Musculoliso arteriolar, disminuye la resistencia vascular periferica. no efectos teratogenicos ni cambios en hemodinamica feto Placentaria. Nifedipinaretard 30 a 120 mg dia VO c/8 o 12 hs. Antagonistas de los receptores adrenergicos alfa1: Disminuyen la resistencia arteriolar y capacitancia venosa. Prazocin 0.5mg 20 mg diavo c/ 8 o 12 hs.

  25. Manejo de la Preeclampsia severa. Labetalol: Antagonista de los receptores adrenergicos Alfa1 Antagonista no selectivo de los receptores beta Bloqueo alfa/ beta es 1:7 Disminuye la resistencia vascular sistémica y FC. No altera hemodinamica fetal. Labetalol: 20 mg IV bolo inicial, luego 20 a 80mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de 300mg

  26. Manejo de la Preeclampsia severa. Nitroprusiato de sodio: Nitrovasodilatador, actúa liberando oxido nítrico. Dilata arteriolas y venulas. Inicia su acción a los 30 seg pico máximo a los 2 min y en 3 min. Riesgo de toxicidad por tiocianato incrementa luego de 24 a 48 hs de usarlo.

  27. Manejo de la Preeclampsia severa.Terapia con sulfato de magnesio

  28. Manejo de la Preeclampsia severa. Terapia con sulfato de magnesio Indicaciones: Paciente con eclampsia Paciente con preeclampsia severa NNT 50 Paciente con hipertensión gestacional severa y t de parto. Paciente preeclampsia moderada? NNT 100. Bolo inicial de 4 a 6 gramos en 30 min y luego 1gr hora. Vigilar toxicidadnivellesterapeuticos 4.8 a 8.4 mg/100cc. diuresis

  29. Manejo de la Preeclampsia severaMaduración fetal Se considera en todas las paciente con dx de preeclampsia y tengan edades gestacionales <34 semanas. Luego de la administración de esteroides Puede haber mejoría de los paraclínicos sin mejoría de la enfermedad.

  30. Manejo de la Preeclampsia severaterminación de la gestación vs manejo expectante Menos de 26 semanas. Terminar la gestación (supervivencia del 7% mortalidadmaterna 27%) . Estabilizar la condición materna previo a la terminación. Vía de terminación del embarazo es vaginal. Maduración cervical.

  31. Manejo de la Preeclampsia severaterminación de la gestación vs manejo expectante Edad gestacional > 26 y < 34 semanas. Manejo expectante estabilidad fetal y materna. Objetivo incrementar la edad gestacional para Disminuir mortalidad por prematurez Evaluación materna: Hidratación, control hipoxemia o acidemia. Paraclinicos cada 24 horas, control de PA cada 4 horas. Indicaciones previas.

  32. Manejo de la Preeclampsia severaterminación de la gestación vs manejo expectante Vigilancia fetal: Edad gestacional confiable. Crecimiento fetal, liquido amniótico Ecografias cada 15 días, Doppler fetal, NST, Movimientos fetales, perfil biofísico. INESTABILIDAD MATERNA O FETAL TERMINACION DEL EMBARAZO.

  33. Manejo de la Preeclampsia severa terminación de la gestación vs manejo expectante Edad gestacional > 34 semanas Manejo previo Estabilizar la materna. Terminación de la gestación.

  34. Manejo de la Preeclampsia severavía del parto Pacientes con THAE se benefician de tener Parto Vaginal, la cesárea se reserva para paciente con condiciones obstétricas que lo ameriten. Se debe continuar con el manejo antihipertensivo y sulfato de mg durante todo el trabajo de parto y parto. Realizar alumbramiento activo con oxitocina, No utilizar metergina.

  35. Manejo de la Preeclampsia severaManejo de líquidos y analgesia. Recuento de plaquetas reciente. >75.000 plaquetas para invadir neuroeje. No consumo de ASA o heparina previo. No administrar bolos de LEV previo a la analgesia. No manejar mas de 120 cc hora LEV No manejar oliguria con LEV.

  36. Manejo de la Preeclampsia severamanejo del puerperio Vigilancia de la PA cada 15 min 4 horas Continuar goteo de sulfato de mg 24 a 48 hs. Realizar paraclinicos de control ( 72hs normales). Requisitos para el alta. PAD < 100 mmhg Adecuada diuresis, perfil de coagulación normal, Pruebas hepáticas normales o cerca. No alta antes de 72 horas Vigilancia a los 10 días.

  37. Preeclampsia moderada

  38. Preeclampsia moderada

  39. Preeclampsia moderadamanejo Hospitalizar para realizar paraclinicos y dx. Manejo ambulatorio solo si hay red social. Seguimiento laboratorio: plaquetas creatinina, AST, ALT 1 a2 veces por semana. Manejo antihipertensivo: Comorbilidades DM. Bienestar fetal: mov fetales diario, NST 2 veces por semana y Perfil biofísico 1 a 2 veces por semana.

  40. Preeclampsia moderadamanejo Maduración fetal. Terminación del embarazo > 37 semanas. Vía del parto según indicación obstétrica. Manejo posparto sin sulfato de magnesio. Revisión en 10 días y reclasificar luego de 12 semanas posparto.

  41. Hipertensa crónica sin preeclampsia agregada Hipertensión diagnosticada antes de la gestación o antes de la semana 20 o que se diagnostica luego de la semana 20 y no se resuelve a las 12 semanas Posparto. Asesoría preconcepcional. Suspender IECAS o ARAII antes del embarazo. Cambio de antihipertensivo de ser necesario. Alfametildopa HTA moderada o severa.

  42. Hipertensa crónica sin preeclampsia agregada Realizar paraclinicos antes de las 20 semanas para dx el momento en que se tenga la preeclampsia agregada. EKG, Rxtorax, ecocardiografia Pacientes con HTA moderada y severa visitas mas Frecuentes. Mayor incidencia de abrupcio de placenta y RCIU Vigilar desarrollo de preeclampsia agregada. Terminación del embarazo >37 semanas. Manejo ambulatorio.

  43. Hipertensa crónica con preeclampsia agregada Manejo preconcepcional igual que HTA crónica. Manejo < 20 semanas igual. >20 semanas. Síntomas premonitorios. Pobre control de las cifras de PA. Proteínas en orina de 24 horas >300mg con previa negativa incremento de la proteinuria con una previa positiva. Deterioro de la función renal, hepática, SNC. Manejo similar a la preeclampsia.

  44. Eclampsia Presencia de una o mas convulsiones generalizadas y/ocoma en el contexto de una Preeclampsia y ausencia de otras condiciones Neuroloogicas. Incidencia de 6 a 100 casos por 10.000 nacidos vivos. 0.5% de PE moderadas y 3% PE graves. Anteparto: 50%, intraparto 25% Posparto temprano: < 48hs 18% Posparto tardía: > 48 hs hasta el primer mes.

  45. Eclampsia Convulsiones autolimitadas, duración 60 a 75 seg. Dx diferenciales ( ECV, masas, trombosis). Prinicipios de manejo • Mantener permeable la vía aérea. • Decubito lateral izquierdo. • Oxigeno con alto flujo.

  46. Eclampsia 4.Sulfato de mg 5 ampollas al 20% pasar 4 a 6 gr en 15min, luego 1 a 2 gramos hora hasta 48 hs posparto. 5. Nueva convulsion con sulfato nuevo bolo 2gr. 6. Amobarbital sódico 250 mg IV 3 a 5 minutos. 7. Relajantes musculares y UCI. Contraindicación para manejo expectante, luego Deestabilizar la paciente considere condiciones del cérvix, edad gestacional y estado fetal .

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