STRUČNA PODRŠKA U STANJU TRAUME I TIJEKOM PROCESA TUGOVANJA

1. STRUČNA PODRŠKA U STANJU TRAUME I TIJEKOM PROCESA TUGOVANJA Studijski centar socijalnog rada Osnove kriznih intervencija u socijalnom radu dr. sc. Linda Rajhvajn Bulat

2. GUBICI I RAZLIKA IZMEĐU TRAUMATSKIH I NETRAUMATSKIH GUBITAKA

3. Razlike između traumatskih događaja i gubitaka

4. Sličnosti između traumatskih događaja i gubitaka • Dezorganizacija u svakodnevnom životu • Osjećaj nezaštićenosti (nesigurnosti) • Slabljenje/gubitak odnosa privrženosti • Gubitak sebe (ruše se temeljne psihološke postavke) • Bespomoćnost i gubitak kontrole • Neki gubici mogu biti traumatski, a neki traumatski događaji mogu uključivati ljudske gubitke. • Također, moguće je doživjeti TD bez gubitka ljudskog života i gubitak bez TD

5. Prema nekim autorima, dobro je u terapijskom procesu prvo raditi na traumi, a tek potom na reakcijama na gubitak – namečuće slike, izrazita tjeskoba i strah od smrti, povećana osjetljivost i pobuđenost, ..., koji su povezani s TD mogu otežavati odvijanje procesa tugovanja • Prorađivanje traume uvijek uključuje rad na gubicima i podršku u tugovanju jer smo sa svakim TD u najmanju ruku izgubili svjetonazor, kontrolu, moć, vjeru u ljude, osjećaj sigurnosti, ...

6. Psihološki tretmani traume

8. Kognitivno-bihevioralni pristup usmjeren na traumu (TF-KBT pristupi) • IZLAGANJE • Terapeut pomaže onome tko pati od PTSP-a da se suoči s traumatskim sjećanjima (pismeno ili usmeno prepričavanje, detaljno prepričavanja traumatskog iskustva, ponavljanje) • U živo ponavljanje izlaganja izbjegavanim situacijama koje izazivaju strah iako su sada sigurne, ali su povezane s traumatizacijom

9. TF-KBT pristupi IZLAGANJE FILMIĆ 1

10. TF-KBT pristupi • KOGNITIVNA TERAPIJA • Radi se na identifikaciji i promjeni tumačenja koja vode do toga da osoba koja pati od PTSP-a precjenjuje prijetnju (strah) • Radi se na izmjeni uvjerenja koja se odnose na druge aspekte iskustva i kako pojedinac interpretira svoje ponašanje tokom traume (npr. pitanja vezana za krivnju i sram)

11. TF-KBT pristupi KOGNITIVNA TERAPIJA FILMIĆ 2

12. KBT pristupi koji nisu fokusirani na traumu • UPRAVLJANJE STRESOM • Trening opuštanja • Trening disanja • Pozitivno razmišljanje i samo-komuniciranje • Trening asertivnosti • Zaustavljanje misli • Trening otpornosti na stres

13. EMDR – Desenzitizacija pokretima očiju i reprocesiranje (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) • Standardizirani, na traumu fokusirani postupak s nekoliko elemenata • Uvijek uključuje korištenje bilateralne fizičke stimulacije (pokreti očiju ili tonovi), za koju se pretpostavlja da stimulira obradu informacija kako bi pomogao integrirati ciljani događaj kao adaptivno kontekstualno sjećanje

14. EMDR – Desenzitizacija pokretima očiju i reprocesiranje (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) FILMIĆ 3 FILMIĆ 4

15. Preporuke na temelju dokaza (1) • Svi koji pate od PTSP-a trebali bi imati dostupne na traumu usmjerene psihološke terapije, na individualnoj razini • Te intervencije treba ponuditi bez obzira na vrijeme koje je proteklo od traume • Individualna terapija licem u lice je prvi izbor • Tok liječenja za jednu traumu je 8-12 susreta od po 60 minuta

16. Preporuke na temelju dokaza (2) • Tretman bi trebao biti fleksibilan sa duljim susretima ako se prepričava traumatizirajući doživljaj • U slučajevima višestruke traumatizacije, traumatskog tugovanja, kroničnih poteškoća koje proizlaze iz traumatizacije, značajnog komorbiditeta ili socijalnih problema, trebalo bi razmotriti dulje trajanje tretmana (> 12 susreta) • Tretman trebaju obavljati kompetentni stručnjaci koji imaju adekvatan trening i superviziju

17. Stručna podrška u procesu tugovanja

18. … odnosi se na podršku koju pružaju stručnjaci (najčešće oni “pomagačkih zanimanja”) koji su dodatno osposobljeni u području gubitka i tugovanja i pritom nije važno susreću li tugujuće ljude jednom ili ih viđaju mjesecima • riječ je o kratkotrajnim i strukturiranim oblicima stručne pomoći • u većini slučajeva stručna se podrška pruža tijekom 4 – 10 susreta (po 60 – 90 minuta) • Savjetovanje u tugovanju • Proces kojim se podržava, potpomaže prirodan proces svladavanje zadataka u procesu tugovanja • Psihoterapija u tugovanju • Bavljenje područjima unutrašnjih sukoba i komplikacija koji mogu ometati proces tugovanja

19. Većina ljudi kroz proces tugovanja prođe bez ikakve stručne podrške • 5 – 10% treba neki oblik psihološkog savjetovanja, čiji je osnovni cilj lakši i brži prolazak kroz proces tugovanja • Do 5% ljudi treba psihoterapiju i to najčešće zbog različitih znakova otežanog ili kompliciranog tugovanja • Kada početi sa stručnom podrškom? • Stručnjak najmanje može pomoći u samom početku procesa tugovanja (tada više može pomoći izravnim savjetima i uputama ljudima iz okoline)

20. FAZE STRUČNE PODRŠKE U TUGOVANJUPočetna faza • Procjena potreba • Stručnjak s K “istražuje” pitanja koja se tiču okolnosti konkretnog gubitka, odnosa s umrlom osobom, ostalih gubitaka u njegovom životu te pitanja koja se odnose na vrstu i količinu podrške koju dobiva u svojoj okolini • Prikuplja podatke o životnom stilu K, osobinama njegove obitelji, etničkom i kulturalnom podrijetlu, utjecajima okoline na proces tugovanja

21. FAZE STRUČNE PODRŠKE U TUGOVANJUPočetna faza • Važno uočiti kako demografske karakteristike K (dob, spol, rasa, religija, …) i njegova osobna uvjerenja o smrti utječu na doživljaj gubitka i na tugovanje • S i K zajedno pronalaze specifične načine (metode i tehnike) na koje će podrška biti pružena • Važno slušanje bez vrednovanja, normaliziranje reakcija K, pokazivanje empatije i “edukacija”

22. FAZE STRUČNE PODRŠKE U TUGOVANJUSredišnja faza • Postavljaju se nova pitanja s kojima tugujući mora izaći na kraj – usvajanje novog identiteta i prihvaćanje (velikih) promjena u životnim ulogama tugujućeg • Razgovor o pojedinostima vezanim uz smrt bliske osobe, pogreb i ostale rituale te uz odnos s umrlom osobom • Prisjećanje na ugodne, zabavne pa čak i smiješne situacije iz života s osobom koje više nema

23. FAZE STRUČNE PODRŠKE U TUGOVANJUSredišnja faza • S potiče K da se polako počne usmjeravati na budućnost (obazrivo i nenametljivo!) • Edukacija o utjecaju gubitka na čovjekov život i o procesu tugovanja (naglasak na činjenicu da je posve prirodno da se ljudi nakon gubitka osjećaju i dobro i da to nije pokazatelj zaboravljanja umrle osobe)

24. FAZE STRUČNE PODRŠKE U TUGOVANJUZavršna faza • Tugujuća osoba uz podršku S uspijeva prikupljenu energiju investirati u ponovnu (iz)gradnju života u kojem više nema umrle osobe • K počinju osjećati vjeru u budućnost, na susrete dolaze s novim životnim planovima, ciljevima i postignućima • S aktivno potiče K na učenje novih obrazaca ponašanja i na njihovo iskušavanje u svakodnevnom životu (podržavanje tugujućeg u preuzimanju novih odgovornosti, upuštanju u rizike koje sa sobom nose nova životne područja i aktivnosti, osvještavanje napretka u procesu tugovanja)

25. FAZE STRUČNE PODRŠKE U TUGOVANJUZavršna faza • S podržava K u prihvaćanju drukčijeg odnosa s pokojnikom koji “dopušta” uspostavu odnosa s novim ljudima • S pomaže K u prihvaćanju novootkrivenih vlastitih osobina i potencijala, u daljnjoj proradi odnosa s umrlim (kakav je on bio i je li mogao biti drukčiji), u izlaženju na kraj s promjenama odnosa među članovima obitelji, u pripremi i lakšem podnošenju različitih obljetnica, …

26. 4 specifična cilja pružanja stručne podrške nakon gubitka Osvijestiti stvarnost gubitka Podržati tugujućeg u izlaženju na kraj s osjećajima koje (ne)pokazuje Podržati tugujuću osobu u svladavanju različitih teškoća koje se pojavljuju tijekom prilagodbe na život nakon gubitka Podržati tugujućeg u traženju načina na koje će se moći sjećati umrle osobe i istodobno nastaviti svoj život

27. Opće smjernice za pružanje stručne podrške tugujućima (1) • Podrška tugujućem u prihvaćanju stvarnosti gubitka • poticanje K da govori o gubitku (gdje je umro, kako, kako ste saznali, gdje ste tada bili, kako je izgledao pogreb, je li netko govorio, …) • Podrška u otkrivanju i izražavanju osjećaja i drugih reakcija na gubitak • da prepozna emocionalne, misaone, tjelesne i ponašajne reakcije te da ih slobodno izrazi (da ih smije izraziti) • najveće teškoće s ljutnjom, krivicom, tjeskobom, bespomoćnošću • pomoći K da nađe bolju ravnotežu između ugodnih i neugodnih emocija • edukacija o važnosti dijeljenja vlastitih osjećaja s drugima (osobito s članovima obitelji, s djecom)

28. Opće smjernice za pružanje stručne podrške tugujućima (2) • Podrška u prilagodbi na život nakon gubitka • pružiti podršku K da svoje kapacitete iskoristi za usvajanje novog identiteta i novih životnih uloga • podupirati sposobnosti za život bez umrloga + samostalno donošenje odluka • pristup rješavanja problema: praktične teškoće + kako se mogu riješiti • podržati K da važne odluke odgodi • Podrška u emocionalnom “povlačenju” od umrloga • tijekom procesa tugovanja, odnos s umrlim postaje drukčiji • povremeno poticanje na ulazak u nove odnose (osobito kad umre supružnik/partner)

29. Opće smjernice za pružanje stručne podrške tugujućima (3) • Osiguravanje vremena za tugovanje • susreti se mogu protegnuti u vremenu i pritom ne moraju biti redoviti • tugujući će povremeno potražiti stručnu pomoć i to u trenucima kada osjeća da mu je ona potrebna • Pokazivanje razumijevanja i tumačenje uobičajenih, “normalnih” reakcija u procesu tugovanja • zahvaljujući znanjima koja ima o gubicima i tugovanju, S može K odgovoriti na dio pitanja koja ga muče i tako ublažiti strah i zabrinutost glede njegovog psihičkog zdravlja

30. Opće smjernice za pružanje stručne podrške tugujućima (4) • Uzimanje u obzir individualnih razlika • članovi obitelji prolaze kroz proces tugovanja na različit način  teškoće: nerazumijevanje, požurivanje, optuživanje, vrednovanje reakcija, … • Nuđenje kontinuirane podrške • ponuditi podršku najmanje tijekom prve godine od gubitka (osobito za kritična razdoblja) • Procjena obrambenih mehanizama i načina suočavanja s gubitkom • loše: potpuno, stalno i/ili dugotrajno povlačenje od drugih, izbjegavanje razgovora o umrlome, razgovaranje (samo) o umrlome • o mogućim nepovoljnim utjecajima tih načina suočavanja potrebno je potaknuti razgovor • Treba podržati stjecanje i upotrebu djelotvornih načina nošenja s gubitkom

31. Opće smjernice za pružanje stručne podrške tugujućima (5) • Prepoznavanje poremećaja i (po potrebi) upućivanje tugujućeg nekom drugom stručnjaku • Tugovanje može biti praćeno različitim psihičkim poremećajima za koje je potrebna specifična terapija (npr. fobije, klinička depresija, ...)  gubitak je na površinu izvukao ranije psihičke teškoće ili je okidač za njihovu prvu pojavu • Ponekad su prisutne teškoće za koje je potrebno savjetovanje ili psihoterapija, a koje nisu izravno povezane s gubitkom (npr. nisko samopouzdanje, zlostavljanje u djetinjstvu, ...)  S treba reći svoju procjenu K i ostaviti mu da odluči hoće li se uključiti u psihoterapijski proces • Odgovaranje na procesni/odnosni, a ne sadržajni dio poruke

36. Metode i tehnike rada (1) • Koristiti riječi koje zaista govore što se dogodilo, a ne upotrebljavati eufemizme • Koristiti prave, istinite riječi i onda kad ih tugujući izbjegava jer tako podržavamo prihvaćanje gubitka i pokazujemo da to može izdržati • Savjetovati da na susret sa stručnjakom donesu fotografije umrle osobe te različite druge stvari i predmete povezane s njom • S tako bolje upoznaje umrlu osobu i odnos tugujućeg s njom; osvještavanje stvarnosti smrti

37. Metode i tehnike rada (2) • Pisanje i crtanje, neovisno o dobi • crtanje trenutka prije smrti, neposredno nakon gubitka, što K očekuje u budućem životu, … - poticaj za razgovor i/ili praćenje prilagodbe na gubitak • pisanje dnevnika kako se K osjeća u određenim danima i trenucima povezanim s pokojnikom (bilježenje misli); pisanje pisama umrloj osobi • Traženje smisla gubitka i života nakon gubitka može se olakšati upotrebom različitih rituala odnosno aktivnosti koje imaju ritualno značenje

38. Metode i tehnike rada (3) • Igranje uloga • glumljenje situacija koje se odnose na prošlost, ali i onih koje se odnose na sadašnje teškoće s kojima se K suočava • zamišljene buduće situacije koje brinu K, plaše ga ili na drugi način uznemiruju • Tehnike disanja i opuštanja, meditacije, vođene fantazije, terapijske karte, metafore, skulpturiranje, …

39. LITERATURA • Arambašić, L. (2005). Gubitak, tugovanje, podrška. Jastrebarsko: Naklada Slap. • Gubici i traumatski događaji (156. – 164. str.) • Podrška u procesu tugovanja (305. – 423. str.)