Laboratóriumi tesztek értelmezése krónikus vesebetegség esetén

1. Laboratóriumi tesztek értelmezése krónikus vesebetegség esetén

2. A vese működése 1. Kiválasztó működés - izovolémia, izoionia, izozmia fenntartása - sav-bázis egyensúly fenntartása - nitrogéntartalmú anyagcsere-végtermékek (urea, kreatinin, húgysav) eltávolítása - idegen anyagok (gyógyszerek) eltávolítása 2. Endokrin működés - vérnyomás szabályozása (renin-angiotenzin-aldoszteron) - vörösvérsejt-képzés szabályozása (erythropoietin) - csontanyagcsere szabályozása (kalcitriol)

3. A veseműködés laboratóriumi jellemzése Számított glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) Referencia-tartomány: >90 ml/perc/1,73 m² 60-90 ml/perc/1,73 m²: enyhe vesefunkció romlás – CKD2 30-60 ml/perc/1,73 m²: mérsékelt veseelégtelenség - CKD3 15-30 ml/perc/1,73 m²: súlyos veseelégtelenség – CKD4 <15 ml/perc/1,73 m²: végstádiumú veseelégtelenség - CKD5 A GFR számítása a szérum kreatinin-koncentrációja alapján: 4v-MDRD-175 (enzimatikus, kompenzált Jaffé) 4v-MDRD-186 (klasszikus, kinetikus Jaffé) 18 éves kor felett és 60 ml/perc/1,73 m² alatt pontos Az eGFR-számítás pontatlanságát okozza: - hypervolaemia - hypovolaemia - jelentős izomtömeg-vesztés

4. Ozmolalitás Az ozmolalitás mérése alapján értékelhető a folyadék- és elektrolit-egyensúly, dehidráció, hiperhidráció, a vese koncentráló-képessége, felismerhető a SIADH, a diabetes insipidus. - plazma ozmolalitás: 275-300 mOsmol/kg víz - vizelet ozmolalitás: 100-1300 mOsmol/kg víz - vizelet/plazma ozmolalitás: normál 2,5-3,5 között (ozmotikus tető: 4) Az ozmolalitás meghatározása történhet: - fagyáspont-csökkenés elvén: 1 mol oldott anyag jelenlétében a biológiai folyadék fagyáspontja 1,86 °C-al csökken - gőznyomás elvén: 1 mol oldott anyag a biológiai folyadék gőznyomását 0,3 Hgmm-rel csökkenti Ozmotikus rés: a számított és a mért ozmolalitás közötti különbség; értéke normál körülmények között közel nulla

5. Számított ozmolalitás: mOsmol/kg = 2 x Na+ + 2 x K+ + glükóz (mmol/L) + urea (mmol/L) Ha a különbség a számított és a mért ozmolalitás között 10 mOsmol/kg feletti, idegen ozmotikusan aktív anyag lehet jelen (pl. etanol, metanol, etilénglikol, aceton). Metodikai okok (pszeudohyponatraemia) Anionrés Számítása: (Na++K+)-(HCO3-+Cl-) Referencia-tartomány: 14-18 mmol/L Metabolikus acidózis normál anionréssel: tubuláris acidózis, kp. fokú veseelégtelenség, ketontestek vesztése a vizelettel Metabolikus acidózis emelkedett anionréssel: alkoholmérgezés, ketoacidózis, laktátacidózis, súlyos veseelégtelenség

6. VIZELETFEHÉRJÉK VIZSGÁLATA Mikroalbuminuria 30-300 mg/nap albuminürítés (ritkábban) nephropathia korai markere (diabetes mellitus) reggeli első vizeletből albumin/kreatinin vagy protein/kreatinin hányados (ACR, PCR) Glomeruláris proteinuria a glomerulusok fehérje-áteresztő képességének kóros fokozódása szelektív vagy nem szelektív (immunglobulinok, α2- makroglobulin) Tubuláris proteinuria a fehérjék reabszorpciója károsodott β2-mikroglobulin, lizozim, γ-glutamil-transzferáz Posztrenális proteinuria

7. MANET 2009. évi ajánlása (átl. v-krea10 mmol/L)Vértes András: Evidence Based Med, 2007/1,V. Oláh A., Mátyus J. és mtsai:: Orvosi Hetilap (2010), 21;

8. Laboratóriumi eltérések veseelégtelenségben Uraemia Az urea (karbamid, blood urea nitrogen – BUN) fehérje- anyagcsere végtermék, ammóniából szintetizálódik a májban A glomerulusokban szabadon filtrálódik, de jelentős a passzív reabszorpció a tubulusokban Hyperkalaemia A kiválasztó működés csökkenése miatt a kálium felhalmozódik, mely súlyos szívritmus-zavarokat is okozhat Anaemia Az erythropoietin-termelődés csökkenése miatt a VVT-képzés is csökken Hyperphosphataemia és hypocalcaemia A D-vitamin (kalcitriol) hiánya miatt a bélrendszerből a Ca- felszívódás csökken A hypocalcaemia és a csökkent foszfát-kiválasztás szekunder hyperparathyreosishoz vezet

9. A vesén át kiválasztódó anyagok eltávolítása károsodik Az organikus anion- és kation-transzporterek működése csökken A vesén át kiválasztódó gyógyszerek keringési felezési ideje megnő – dózis csökkentése, ritkább adagolás szükséges Nephrotoxikus szerek, súlyos veseelégtelenségben thiazid diuretikumok, spironolacton kerülendők Emelkedett kardiális troponin akut szívizomkárosodás nélkül (csökkent kiválasztás – krónikus kardiovaszkuláris kórképek) - saját eredmény: dialízisre szoruló betegek (n=99; akut kardiális panasz nélkül) átlagos cTnT-szintje 65,5 ng/L (tartomány: 10-323 ng/L) Endogén fehérje-metabolitok (indoxil-szulfát, hippursav) felhalmozódása, melyek a vesefunkció további romlását okozzák Emelkedett homocisztein-szint és egyéb transz-szulfurációs metabolitok (cisztation, cisztein, metil-malonilsav, 2-metil-citrát) szintjének emelkedése – kardiovaszkuláris rizikó; folsav, B6- és B12-vitamin pótlása igen fontos

10. Hypoproteinaemia Nephrosis-szindrómában a fehérjevesztés meghaladja a napi 3 g-ot. A hypoproteinaemia következményei: - az onkotikus nyomás csökkenése következtében testszerte ödéma - hypocalcaemia - enyhe hypothyreosis (tiroxin, trijódtironin, TBG és albumin vesztése miatt – sTSH normál vagy emelkedett) - megváltozott lipoprotein-profil (emelkedett Tg, apoB, VLDL, LDL; normál HDL, apoA1 és apoA2) - a nem észterifikált zsírsavak nagyobb mennyiségben kerülnek az endothelsejtekbe, így azok NO-termelése károsodik – az érfal dilatációs képessége csökken - egyes gyulladásos markerek (fibrinogén, IL-6) szintje emelkedik - HbA1C, fruktózamin diabetes mellitus követésére nem megbízható

11. Számított iCa= tCa-kötött Ca= tCa(mM)-kötött % x tCa(mM) kötött Ca (%)=0,8xAlb (g/L) + 0,2xTP(g/L)+3 A fenti képlet <40 g/L albumin-szint esetén használható. Ha az albumin-szint >42 g/L, a számítás lefelé torzít.

12. Lipid célértékek, különböző kardiovaszkuláris kockázatú csoportoknál Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása, 2007 LDL-Ch: CV betegségek diagnoszikájának, korszerű kezelésének élvonalbeli tesztje

13. A számított LDL-C hátrányai A kalkulált LDL-C-ben három különböző teszt analitikai és biológiai varianciájaösszegződik, így ez általában nem felel meg a nemzetközi (NCEP) elvárásnak. A kalkulált LDL-C nem alkalmazható, haTg > 4,5 mmol/l, már normál Tg-nél is lefelé torzít. Egy hazai vizsgálat szerint (Aradi P.): 2-3 mmol/L Tg-nél a számított LDL-C ~13%-kal, Tg > 4mmol/L ~30%-kal lefelé torzít direkt LDL-hez képest A számított LDL-C erősen függ a Tg-től (éhezés), amely nehezen kontrollálható.

14. Példák 59 éves nő, 1989 óta diabetes mellitus, 2009 júliusa óta dialízis - Parathormon: 37 pmol/L - tCa: 2,1 mmol/L - Foszfát: 1,48 mmol/L - Urea: 11,2 mmol/L - Kreatinin: 369 µmol/L - Hgb: 99 g/L - Vas: 5,5 µmol/L - Transzferrin: 1,69 g/L - Transzferrin szaturáció: 12,7% - Ferritin: 530 µg/L

15. 35 éves férfi, 12 éves kora óta inzulin-dependens diabetes mellitus - steroidra javuló dysarthria, törzsataxia - hirtelen kialakult ödéma, allergiás tünetek - nagyfokú (>10 g/nap) proteinuria, kifejezeten csökkent albumin-szint (17 g/L) - vesebiopszia eredménye: minimal change GN - atípusos ANCA-pozitivitás - tCa: 1,85 mmol/L - iCa: 1,22 mmol/L - sTSH: 5,48 mU/L - fT4: 8,6 pmol/L - fT3: 2,7 pmol/L