SOCIAL DOKUMENTATION

1. SOCIAL DOKUMENTATION Övergripande rutiner för dokumentation enligt SoL, LSS och HSL Handläggning av ärenden enligt SoL och LSS Genomförandet av insatser enligt SoL och LSS

2. SYFTE OCH MÅL Ge förutsättningar för god kvalitet och rättssäkerhet genom att: • I dokumentationen beskriva de behov som ingår i ansökan, hur behoven kan tillgodoses samt målsättning för de behov som leder till insatser. • Alla kunder ges delaktighet och inflytande • Alla kunder har en personakt/genomförandeakt och att journalanteckningarna förs kontinuerligt för att kunna följa hur situationen utvecklas för honom/henne samt att • Genomförandet av insatserna följs upp kontinuerligt och uppföljningen dokumenteras.

3. SKILLNAD SoL - LSS SoL att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Skälig levnadsnivå och värdigt liv LSS Att behovet inte tillgodoses på annat sätt, goda levnadsvillkor, leva som alla andra

4. GEMENSAMT FÖR HSL, SoL och LSS Målsättning • Uppnå välbefinnande för individen, uppnå hälsa i vid mening Inriktning • Kunden/patienten är i centrum. Åtgärder väljs, planeras och utformas utifrån den enskildes behov och i samråd med denne. Vård- och omsorgsideologi • Gemensam humanistisk människosyn Personligt förhållningssätt • Krävs stor förmåga till inlevelse och förståelse, empati och värdigt bemötande

5. SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT • Sträng sekretess • Offentlighets- och sekretsslagen 26 kap 1§- egenregi 1 § Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. • 15 kap 1§ SoL, 29§ LSS – egenregi och externa • Innebörden den samma

6. SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT • I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan myndighetsenheten och verkställighet – däremot inre sekretess • I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan hälsosjukvård och socialtjänst – däremot inre sekretess • Mellan egenregi och externa leverantörer finns en sekretessgräns, vilket innebär att uppgifter inte kan överföras utan den enskildes medgivande/samtycke. • Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande.

7. SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT Konkret innebär detta: • Att samtycke från kunden måste inhämtas för att verkställighetsmöten där personal från egenregi och externa leverantörer deltar. • Att i egenregi kan verkställigheten och myndighetsenheten ges möjlighet till insyn i varandras dokumentation om så behövs för genomförandet av uppdraget. • Att olika utförare i egenregi samt olika professioner i egenregi ska ges möjlighet till insyn i varandras dokumentation om så behövs för genomförandet av uppdraget.

8. TALA MED VARANDRA OM Hur fungerar informationsöverföringen idag mellan: • Myndighetsenhet och verkställighet? • Olika leverantörer? • Olika professioner?

9. VAD ÄR EN HANDLING? • Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel • En allmän handling upprättas hos myndigheten eller inkommer till myndigheten • Utgångsläget är att en allmän handling är offentlig • Uppgifter om enskilda kan vara sekretessbelagda • Allmänna handlingar ska diarieföras • Handlingar som berör enskilda bör hållas samman i en personakt/genomförandeakt.

10. UTLÄMNANDE AV HANDLING • Patienten/kunden har rätt att få ta del av handlingar som berör honom/henne • Närstående kan ha rätt att ta del av handlingar som berör patienten/kunden • Menprövning • Aldrig original

11. ANSVARIG VID UTLÄMNANDE AV HANDLING Ansvarig för utlämnande av handlingar: • Socialtjänst: enhetschef eller biståndshandläggare • Hälso- och sjukvård: enhetschef för legitimerad personal eller legitimerad personal Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar: • Socialtjänst • Egenregi: verksamhetschef och myndighetschef • Extern: yttrande till Socialstyrelsen • Hälso- och sjukvård: • Egenregi: verksamhetschef • Extern: yttrande till Socialstyrelsen

12. VAD STYR SOCIAL DOKUMENTATION? • Lagar, föreskrifter och allmänna råd • FN:s barnkonvention • Omsorgsförvaltningens/företagets rutiner, vägledningar, dokumenthanteringsplan Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Socialtjänstlagen SOSFS 2006:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genoförandet av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS Offentlighets- och sekretesslagen SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Arkivlagen Förvaltningslagen

13. DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET • Handläggning och planering/genomförandet av insatser • Utvecklingsarbete Dokumentationsskyldigheten omfattar socialtjänstens personal, med följande undantag • Då insatser utförs av lekman eller objektsanställd anhörig (t.ex. arvoderad kontaktperson eller PAN-anställd personlig assistent som är anhörig), ska ansvarig enhetschef utföra dokumentationen i genomförandet. • Då personlig assistans utförs i egen regi, dvs. när kunden är arbetsgivare själv för sina personliga assistenter, finns det ingen dokumentationsskyldighet.

14. OLIKA BEGREPP SOM FÖREKOMMER • Kundpärm • Daganteckningar • Dagboksanteckningar • Dagliga anteckningar • Journal • Genomförandeplan • Aktivitetsplan

15. HUR FUNGERAR DOKUMENTATIONEN? • I hög grad lättförståelig och respektfull • Den råda tråden saknas: händelse-åtgärd-resultat • Uppgifter om när och hur insatserna ska genomföras saknas i hög grad • Uppföljningsdatum saknas • Uppgifter om hur den enskilde utövat inflytande över planeringen saknas • Innehåller hälso- och sjukvårdsdokumentation

16. SÅ HÄR VA!Handläggning Personakt • Försättsblad • SVPL-dokumentation • Inkomna och upprättade handlingar • Utlåtande • Fullmakter • Journal • Ansökan, förhandsbedömning, utredning, beslut och beställning • Journalanteckningar • Allmän: löpande anteckningar • Sökord: samtycke, samråd, utlåtande, domar

17. SÅ HÄR VA!Handläggning Skriftligt utlåtande • aktivitetsbedömning (arbetsterapeut) • funktionsbedömning (sjukgymnast) • egenvårdsbedömning (sjuksköterska) • medicinsk bedömning (läkare, psykolog, dietist) • beskrivning av kundens behov och hur behoven tillgodoses (omvårdnadspersonal och enhetschef)

18. SÅ HÄR VA!Genomförande av insats 2014-03-31 Genomförandeakt • Försättsblad • Kopia på utredning/beslut • Genomförandeplan • Levnadsberättelse • Signeringslistor SoL/LSS Signaturförtydligande • Avtal om handhavande om annans medel • Fullmakter • Fallrapporter xxxx • Journal • Journalblad • Journalanteckningar • Sökord: samtycke

21. SIGNERING OCH LÅSNING • Anteckningar som inte är signerade låses efter 10 dagar.

22. FÖRSÄTTSBLAD • personnummer, namn och adress, • om den enskilde har god man eller förvaltare, och • om det finns ett beslut om sekretessmarkering eller kvarskrivning som avser kunden. Om en genomförandeakt avser ett barn, bör det dessutom av anteckningar på ett försättsblad eller på annat sätt tydligt framgå • vem som är barnets vårdnadshavare, och • om barnet har god man enligt lagen om god man för ensamkommande barn.

23. SKYDDAD IDENTITET • Sekretessmarkering • Enbart namn och personnummer • Kvarskrivning • Inga personuppgifter - löpnummer • Fingerade personuppgifter • Helt ny identitet – vanlig journal/akt

24. SOCIAL DOKUMENTATION SKA VARA • Respektfull • Korrekt • Tillräcklig • Väsentlig • Tydlig • Väl strukturerad

25. VAD SKA DOKUMENTERAS? • Alla beslut t.ex. att inleda och avsluta en utredning samt insatser under utredningstiden (vad som beslutats, när, namn och befattning på den som fattat beslutet), • Vad som har kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med handläggningen och genomförandet • Vilken information som överlämnas till verkställigheten • Vilka som deltagit vid besök, • Händelse som avviker från god kvalitet (avvikelse) som berör kunden, • Om tolk anlitats, • På vilket sätt kunden har utövat inflytande, • Om klagomål har framförts och vad som gjorts åt dem,

26. VAD SKA DOKUMENTERAS? • När insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats, • Välkomstsamtal ochlevnadsberättelse, • När genomförandeplanen har upprättats, följts upp och reviderats, • Om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planeras, • Om kunden anser att viss uppgift i dokumentationen är oriktig, • Om kunden berörs av • Utlämnande av handling • Tillsynsärende • Anmälan om att barn far illa

27. VAD SKA INTE DOKUMENTERAS? • Uppgifter om andra personer, • Informationsöverföring mellan personal, • Att man utfört beslutat insats och • Att anhöriga varit på besök som de gör regelbundet.

28. DOKUMENTATION INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD • Allmänna hälsotillstånd ska dokumenteras enligt SoL/LSS • Omvårdnadspersonal ska enbart dokumentera hälso- och sjukvård när de arbetar på uppdrag av legitimerad personal. • Delegerad arbetsuppgift, ordination, instruktion

29. TALA MED VARANDRA OM • Syftet med dokumentationen • Hur skulle du vilja att det stod om dig eller din närstående? • Hur tycker den enskilde man skulle skriva?

30. TALA MED VARANDRA OM Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva? • Vägrade duscha ikväll, blev riktigt uppretad när vi frågade • Haft besök av mina barnbarn och hundarna • Vi försökte vänligt förklara för X att vi blir sjukskrivna allihop om vi hela tiden ska arbeta i fel arbetsställning och dåligt ljus, kan även bli fel med tabletterna om man inte ser ordentligt vad man lägger fram till X. • Glöm inte ta in post/reklam till X postlådan var överfull • Xhar haft besök av annan boende i natt.

31. TALA MED VARANDRA OM Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva? • Badet tar längre tid än vad som är satt på grund av att X tar tid när X ska byta om till bad kläder för att X behöver hjälp och även sedan byta om till kläder efter badet igen. Övningarna som X har fått av sjukgymnasten tar längre tid för han är seg i rörelserna och behöver vila i mellan åt. • X var hög som Mont Everest.. X hade vänner där som städade och det stank rök.. • X var rätt lugn och jag försökte prata med honom men han försökte avstå ifrån det…………..

32. GENOMFÖRANDEPLAN • Skyldighet att upprätta en genomförandeplan – gäller alla insatser med undantag • Kontaktmannens uppgift att upprätta – enhetschefens ansvar att se till att alla kunder har en genomförandeplan • Inom 2 veckor – utom korttiden 3 dagar • Förvaras i genomförandeakten – kopia till kunden • Uppdaterad genomförandeplan

33. RÄTTELSER OCH TILLÄGG • Måste kunna läsa tidigare skrivelser • Använda kulspetspenna, svart eller blå • Ej sudda ut eller stryka över med färg • Anteckna bredvid rättelsen vem som gjort den

34. LIVSOMRÅDEN • Lärandeochatttillämpa kunskap • Allmännauppgifterochkrav • Kommunikation • Förflyttning • Personligvård • Hemliv • Mellanmänskligainteraktionerochrelationer • Viktigalivsområden • Samhällsgemenskap, socialtochmedborgerligtliv + Känsla av trygghet + Personligt stöd från person som vårdar eller stödjer den enskilde

35. E-POST • Undvika kontakt med kunder och närstående via e-post. • Uppgiften om att den enskilde är en kund är en sekretesskyddad uppgift. • Det ska inte gå att spåra vem personen är.

36. FÖRVARING • Obehöriga inte får tillgång till dem • Låsbara utrymmen • Skyddas mot förstörelse

37. Följande handlingar kan förvaras där insatsen utförs FÖRVARING Samtycke

38. RENSNING • Handlingar som inte behövs avlägsnas från akten • Anteckningar av endast tillfällig betydelse • Utkast och kladdar vilkas betydelse upphört • Kopior och dupletter • Trycksaker

39. UPPDRAGET UPPHÖR Verkställighetens dokumentation • Rensas • Överlämnas till myndighetsenheten • 7 dagar efter det att uppdraget upphört • Genomförandeakten blir en del av personakten • Enhetlig hantering • Överskådlig dokumentation • Utlämnande av handlingar • Ökad rättssäkerhet

40. GALLRING Dokumenthanteringsplan

41. SoL och LSS • Fem år efter senaste anteckning – egenregi • Två år efter senaste anteckning- extern • HSL • Var tionde år • Kommunarkivet direkt • Undantag • Personer födda den • Femte, • Femtonde och • Tjugofemte i varje månad GALLRING

42. ARKIVERING Leverans till kommunarkivet Maj eller november månad Personaktomslag – 120 gram enligt avtal En låda med alla personakter

43. ANSVAR - ENHETSCHEF • Informera omvårdnadspersonalen om gällande rutiner och vägledningar. • Se till att det förs social dokumentation i genomförandet för varje kund. • Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning. • Genomföra logg/åtkomstkontroller.  • Alla kunder har en genomförandeakt som förvaras så att obehöriga inte har tillgång till den. • Alla kunder har en genomförandeplan.

44. ANSVAR - ENHETSCHEF • Motta och bekräfta uppdraget. • Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta genomförandeakten. • Tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i arbetet samt avsätta tid till den. • Kontinuerlig kvalitetsuppföljning av dokumentationen. • Vidta förbättringsåtgärder vid brister i dokumentationen. • När uppdraget upphör överlämna dokumentationen till myndighetsenheten.

45. ANSVAR - BISTÅNDSHANDLÄGGARE • Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta personakten. • Utreda och dokumentera kundens behov. • Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende. • Dokumentera hur barnperspektivet har beaktats i ärenden som berör barns behov av insatser av LSS samt i ärenden som gäller vuxna men som berör barn. • Rensa, gallra och arkivera handlingar.

46. DISKUSSION I GRUPP • Verksamhetsområde/profession • Vad innebär förändringarna för den verksamhet du arbetar i? • Ge förslag på hur vi kan genomföra dokumentationsgranskningar i syfte att bli en mer lärande organisation. • Vilka åtgärder tror du behövs för att höja kvaliteten i dokumentationen? • Ge förslag på hur vi succesivt kan börja använda livsområdena i den sociala dokumentationen