Diagnosutbildning och dokumentation

1. Diagnosutbildning och dokumentation För sjukgymnaster Uppsamlade frågor och svar efter genomförda diagnosutbildningar

2. Varför skall man registrera diagnos? • Patientsäkerhet och kvalité • Ger möjlighet att följa upp vården. • Bas för vår ersättning med ACG.

3. Vem skall registrera diagnos? LäkareÖvriga vårdgivare kan också registrera diagnos, ger en bättre bild av vården vid enheten. Se SoS 20041015.

4. Etik och juridik Att ställa diagnos är en central uppgift för sjukvården för att…. • Ge patienten en förklaring till sina symtom • Ge grund för behandling och rehabilitering • Skapa trygghet av att veta och förstå • Det kan ge grund för sjukskrivning och ersättning från privat försäkring • Det kan ge grund för att känna sig frisk …det är ett sätt att sammanfatta sina iakttagelser och ge grund för råd och behandling.

5. Från:Hassgård Björn Skickat: den 20 augusti 2013 12:57Till: Stålnacke UlrikaÄmne: Diagnosregistrering Hej! Jag heter Björn Hassgård och är enhetschef på Centrumkliniken samt Lyftet rehab i Trelleborg. Jag är kontrakterad att hålla utbildning i diagnosregistrering för sjukgymnaster i primärvården vid 2 tillfällen under september. Jag undrar om de registreringar som sjukgymnaster gör idag tas med vid beräkning av ACG/ CNI. Jag hör oroväckande uppgifter att så inte är fallet? Jag undrar också om det finns information som hälsovalskontoret skulle vilja att jag framförde vid dessa tillfällen. Från: Theander Eva K Skickat: den 26 augusti 2013 11:17Till:Hassgård BjörnKopia: Stålnacke UlrikaÄmne: VB: Diagnosregistrering Hej! Ännu finns inget formellt krav på att sjukgymnaster ska diagnossätta vid varje besök. Socialstyrelsen har dock aviserat att ett sådant krav kommer inom de närmaste åren. Redan nu är det både önskvärt o möjligt och mer specifika diagnoser satta av sjukgymnaster kan naturligtvis påverka ACG o ge en ökad tyngd. Många sjukgymnaster använder dessutom hellre den fullständiga ICD-10 diagnoslistan, eftersom M-kapitlet i primärvårdsdiagnoslistan upplevs för ”tunn”. I PMO kan man välja om man vill använda ICD-10 eller pv-diagnoser – bägge går in som underlag för ACG. Hälsningar Eva Eva Theander Medicinsk revisor Avdelningen för Hälso-och sjukvårdsstyrning

6. Vilka diagnoser skall registreras? Samtliga diagnoser där man gjort en bedömning och åtgärd vid den aktuella kontakten. Skall jag sätta patientens alla diagnoser vid varje besök? Nej, se ovan. Endast det som är relevant vid aktuel kontakt skall med.

7. Vid vilka typer av journalanteckningar är det relevant att sätta diagnos? Besök, telefonkontakt, annan vårdkontakt, samverkan (diagnoser satta på kontakttyp kommentar väger inte in till ACG mätning). Behöver jag lägga in diagnoser i vår journal när jag tex får epikris från sjukhuset? Ja - om du tycker det är väsentligt för vården av patienten att de finns i er journal.Nej - avseende ACG mätning - då den redan hämtar dem från databas.

8. Frågor och svar • 1. Spelar det någon roll ur ett medicinskt perspektiv om man i PMO väljer att registrera huvuddiagnos och bidiagnos genom att kryssa i rutorna för detta? Eller kan man bara registrera diagnoserna genom att lägga till dem i rutan och inte kryssa i vare sig huvud eller bidiagnos? • I Primärvården har begreppen huvuddiagnos och bidiagnos mindre betydelse än i slutenvården. • Man kan antingen ange endast besöksdiagnoser, eller ange en diagnos som huvuddiagnos • – Det tillstånd som var orsak till att besöket bokades, eller • – Det tillstånd som tog mest tid och/eller resurser • 2. Samma fråga som ovan, spelar det någon roll ur ett ekonomiskt perspektiv (ACG)? • Nej. • 3. Vilket regelverk för att registrera kroniska diagnoser genom att kryssa i denna ruta i PMO vid diagnosregistrering? • Frågan om vad som är en kronisk diagnos bör besvaras av verksamheten. • Kroniska diagnoser anges som ett underlag för bedömning av patientens totala sjukdomsbild; det är besöksdiagnoserna som utgör underlag för ACG-beräkning. • 4. Kan man på något sätt registrera en diagnos som pat har för all framtid? Vilket regelverk gäller? • En kronisk diagnos gäller tills den sätts ut – sätter man inte ut en gäller den (ur medicinsk synvinkel) för all framtid. • Begreppet kronisk diagnos (som är en medicinsk bedömning) ska inte förväxlas med den gräns 18 månader tillbaka i tiden som gäller för att en diagnos ska räknas med i ACG-viktningen. • Vid besök ska enbart sådana diagnoser anges som besöksdiagnoser som blivit föremål för bedömning/behandling vid besöket. Kroniska diagnoser som inte behandlats eller beaktats vid besöket ska inte anges som besöksdiagnoser.

9. 5. Om man sätter ett frågetecken efter diagnoskoden, läses den då så att vi får betalt för den? • Man ska enbart sätta diagnoser på den nivå man kan stå för; därför ska man aldrig sätta frågetecken för diagnoser. Har man inte tillräckligt underlag för en diagnos utan frågetecken ska man sätta en symptomdiagnos. • Därmed borde inte frågan uppkomma, men sannolikt förs inte manipulerade diagnoskoder över. • 6. Vart tar de frågor vägen som mailas in till PMO supporten? Hur hanteras de? När vår man svar? • De förs in i IT Ärendehanteringssystemet och besvaras direkt om så är möjligt. Annars förs de in på en så kallad CCB-lista som tas upp för diskussion på möten i primärvårdens IT-grupp.När man får svar beror på frågans komplexitet och belastningen på PMO-supporten. • 7. Kan man kopiera diagnoser? • Ja, i sin egen journaltyp. • 8. Hur gör man tillägg till de diagnoser som kräver detta? Måste man göra tillägg? T ex vid ”Distorsion”. • Detta ”problem” uppkommer enbart om man använder ICD 10-SE, inte om man använder KSH97P – som är rekommenderat register för primärvården. • Till skadekoder som ställs i ICD10-SE krävs en kompletteringsdiagnos som anger orsak, det behövs inte i KSH97P. • Skadekoder och kompletteringsdiagnoser från ICD10-SE överförs inte till PASiS från PMO, vill man använda dem får man föra in dem direkt i PASiS. • Skadekoder från KSH97P överförs däremot. • 9. Hur gör man för att lägga till en diagnos som redan finns? • Man upprepar (=kopierar) den i samma journaltyp.

10. 10. Hur ska man konkret registrera i PMO för att få ersättning avs livsstil dvs de åtgärdskoder som angetts ge ersättning. Var kan man se om man fått ersättning för dessa? • Åtgärderna registreras med de åtgärdskoder som finns i PMO enligt tidigare mail till verksamheterna (2013-07-23). • Att de genererat motsvarande åtgärdskoder i PASiS kan man se i PASiS. • Frågan hur man kan se att de införda åtgärdskoderna ger ersättning bör ställas till Hälsovalet. • 11. Räknas bara ett visst antal diagnoser, hör siffran 7 st men att det utökats med fler? Knuffas andra diagnoser bort? • Man kan registrera upp till 15 diagnoser på en kontakt i PASiS, och alla dessa räknas med i ACG. • I dagsläget överförs 7 från PMO till PASiS, vill man ha med fler får man registrera dessa direkt i PASiS. • Arbete pågår att utöka överföringen till 15, men jag kan inte säga när det blir klart. • Tydligtvis har primärvården förändrats de senaste två åren; under mina nästan 30 år som primärvårdsläkare har jag ytterst sällan sett behovet av mer än 7 diagnoser vid ett besök. De ska ju bli föremål för en bedömning för att få räknas. I samband med läkemedelsgenomgångar kan jag dock förstå att det kan bli flera.

11. Råd inför diagnosskolan Baserade på fynd från journalgranskning vid utvalda enheter Hälsoval Skåne hösten 2013 Läs gärna på om diagnosregistrering inför diagnosskolan. Sidan 9-29 i dokumentet nedan ger en rad konkreta exempel: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18690/2012-5-4.pdf • Använd KSH 97-P som är primärvårdsversionen av ICD-10. KSH 97-P är anpassad till den allmänmedicinska verkligheten och rekommenderas av SFAM. • Följ gällande diagnoskriterier strikt. Konsultera riktlinjer och vårdprogram inom respektive område vid behov. • ACG-systemet räknar diagnoser 18 månader tillbaka i tid. Det finns därför ingen anledning att upprepa samma diagnos oftare än var 18:e månad. • Dokumentera relevant bakgrundsinformation kring alla de kroniska diagnoser som patienten har. Det ska vara möjligt för en kollega att utifrån journalen bedöma att det finns underlag för registrerade diagnoser. • Använd en symptomdiagnos så länge en specifik diagnos saknas. Efter utredning kan mer specifik diagnos fastställas. • Frågetecken efter diagnoser ska undvikas. Om du behöver ett frågetecken har du inte valt rätt diagnos. Välj då istället en bredare symptomdiagnos i väntan på säkrare utredningsunderlag.

12. Råd inför diagnosskolan forts. • Registrera enbart diagnoser som det finns underlag för. Välj en • bredare definierat diagnos vid tveksamhet. Exempel: • • Vid överföring av klinisk information från andra källor måste aktualiteten för varje diagnos aktivt värderas innan den registreras i enhetens journal. • • Registrera endast de diagnoser som har relevans eller aktualitet för det medicinska omhändertagandet på din enhet. Om patienten har en sjukdom som sköts på annan vårdnivå inom Region Skåne kommer diagnosen att registreras i Pasis på behandlande enhet och därmed ingå i ACG-beräkningen. Läkare som har önskemål om en fullständig översikt över patientens historiska diagnoser i vårdcentralens journal kan istället notera dessa i journalsystemets sammanfattningsmodul. • • Vid upprepning av tidigare diagnoser ska det alltid göras en aktiv bedömning av fortsatt aktualitet och relevans. Registrering av en diagnos förutsätter någon form av aktivt ställningstagande kring nämnda tillstånd, exempelvis läkemedelsförskrivning. • • Om det finns en specifik diagnos (ex hjärtsvikt) ska man inte lägga till symptomdiagnos för symtom som är välkända följder av den specifika diagnosen (ex ödem, trötthet) • • Vid telefonrådgivning som avslutas med egenvårdsråd sätter sjuksköterskan diagnos, i regel symptomdiagnos. Om telefonrådgivningen leder till en besöksbokning sätts enbart diagnos vid besöket. • • Sjukgymnaster bör endast sätta diagnoser inför eget kompetensområde (i praktiken diagnoser under M-kapitlet).

13. Råd inför diagnosskolan forts. Psykologer och kuratorer bör endast registrera diagnoser inom sitt kompetensområde (i praktiken diagnoser inom F-kapitlet). • Välj om möjligt ledspecifik artrosdiagnos ex M16- Höftledsartros. Använd den ospecifika diagnosen M19- Annan artros endast vid påvisad artros i annan led än höft, knä eller tumbas. Efter eventuell ledproteskirurgi får artrosen betraktas som historisk och botad i den opererade leden. • Registrera frakturkoder endast under normal frakturläkningstid (förslagsvis 3-6 veckor). Vid eventuella kliniska problem efter denna period får istället en komplikations- eller smärtdiagnos väljas exempelvis från kapitel T90-T98 Sena besvär av skador, förgiftningar och andra följder av yttre skador • Gör alltid en kritisk värdering av tidigare given astmadiagnos. Utför spirometri eller egenmätningar av PEF vid tveksamhet. • Inom få månader kommer samtliga vårdcentraler inom Hälsoval Skåne använda samma journalsystem (PMO). Detta öppnar för nya möjligheter att följa diagnosregistrering på samtliga enheter. Det går då att använda elektroniska ”filter” på enheternas registrerade diagnoser för att identifiera några av de olämpliga registreringsmönstren som framkom vid journalgranskningen. Sådana mönster kan indikera behov av fördjupad manuell granskning.

14. Diagnos relaterade länkar Anvisningar för diagnosklassificering i öppenvård http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18690/2012-5-4.pdf World healthorganization http://www.who.int/classifications/icd/en Vanliga frågor om diagnosregistrering i region Skåne http://www.skane.se/sv/Webbplatser-Internt/Primarvarden-Skane/Primarvarden-Skanes-intranat/Ledning-stod/Gemensamt-forvaltningsstod/Verksamhetsutvecklingsfunktionen/FAQ/ Rätt diagnos i hälsoval Skåne http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Valkommen_till_Vardgivarwebben/Uppdrag__uppfoljning/Avtal---lagen-om-valfrihetssystem/Halsoval-Skane/Vardenhet/Bakgrund-ACG-och-CNI-for-vardenhet/Ratt-diagnos-i-Halsoval-Skane/ Diagnosskola http://www.skane.se/upload/Webbplatser/vardwebb/Dokument/Halsoval/KSH97_P_Diagnosskola.pdf Snomed http://www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa/snomed-ct