SESIÓN CLÍNICA

1. SESIÓN CLÍNICA Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia CIRUGÍA BARIÁTRICA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Beatriz Collado (Médico Residente) Francisco Montull (Médico Adjunto) 1 Julio 2008

2. CASO CLÍNICO Paciente de 55 años obesidad mórbida con IMC 50, síndrome de kartagener, atelectasia pulmón derecho, episodio de tromboembolismo pulmonar . Se interviene para cruce duodenal sin incidencias intraoperatorias, con ingreso en Unidad de Críticos siendo alta a las 24 h con febrícula. A los 4 días del postoperatorio empeoramiento de su estado general, con debilidad generalizada. Se realiza ecografía abdominal , rx de abdomen sin hallazgos. TAC abdominal que no muestra hallazgos significativos. Se procede a reposición hidroelectrolíticica y estabilización hemodinámica. Nauseas y vómitos de reciente instauración que llevan a la realización de laparotomía exploradora de Urgencias por abdomen agudo con sospecha dehiscencia de sutura.

3. Riesgo perioperatorio significativamente mayor Incremento complicaciones postoperatorias Carácter URGENCIA incrementa el riesgo ANESTESIA GENERAL Y EPIDURAL reducción de las dosis de fármacos y una adecuada analgesia postoperatoria complejidad y posible dificultad técnica … la reducción del peso previo a la cirugía no disminuye el riesgo perioperatorio de morbimortalidad

4. OBESIDAD Definición Indices Epidemiología

5. Enfermedad metabólica en la que el tejido adiposo se encuentra en una proporción superior a la normal en los tejidos corporales. Riesgo de enfermedades crónicas Aumento de la mortalidad Hipercolestorolemia HTA Importante influencia negativa para el organismo

6. Epidemiología • Trastorno nutricional +fr en países civilizados • Incremento incidencia (x3) • Mujeres > hombres • Edad comprendida entre 55-64 años • Niveles culturales más bajos • Expectativa y calidad de vida disminuida

7. Índices • Peso ideal • altura (cm) – 100 (en varones) o 105 (en mujeres) • Índice de Quetelet o de masa corporal (IMC) • IMC = P/A2 • Parámetros antropométricos • pliegues de grasa centrífuga (bicipital y tricipital) • centrípeta (subescapular y abdominal) • circunferencia braquial • índice adiposo muscular • Índice cintura / cadera (C/C) • C/C>0.8 indica obesidad “androide” • C/C<0.8 obesidad “ginecoide”

8. Alteraciones • Repiratorias • Cardiovasculares • Gastrointestinales • Endocrinas • Psicológicas • Farmacocinéticas 0besidad FISIOPATOLOGÍA

9. Ineficacia trabajo respiratorio HIPOXEMIA PERMANENTE Hiperventilación NORMOCAPNIA Aumento del metabolismo Incremento consumo O2 y producción de CO2 VRE, VR = ó , CRF ATELECTASIAS Reducción distensibilidad caja torácica Distensibilidad pulmonar normal / disminuida Alteraciones del intercambio gaseoso Alteraciones respiratorias

10. SAOS (apnea obstructiva del sueño) SHA (hipoventilación alveolar) MALA TORELANCIA DECÚBITO Desplazamiento cefálico diafragma Aumento de volemia árbol vascular pulmonar POSICIÓN DE TRENDELENBURG CONTRAINDICADA

11. Alteraciones cardiovasculares • Adaptación organismo • Exceso de peso / incremento demandas metabólicas • Aumento volumen sanguíneo y consumo de O2 • GC (volumen sistólico) • Aumento precarga / postcarga • MCP HIPERTÓFICA  ICC • Hipertensión pulmonar • Hipertensión arterial (50-60% moderada, 10% severa) • Sistema renina-angiotensina, volumen vascular y tono simpático • Riesgo de arritmias

12. Alteraciones gastrointestinales • Hernia hiatal y aumento PIA • SINDROME ASPIRACIÓN ACIDA (SAA) • 75% volumen gástrico • Volumen residual • Velocidad vaciamiento gástrico • Patología biliar • Alteraciones hepáticas • 90% cambios histológicos • 33% hígado graso sin repercusiones funcionales

13. Alteraciones endocrinas • Niveles de glucemia permanentemente elevados • Aumento demandas insulina • Insuficiencia pancreática • DIABETES MELLITUS II • Aumento nivel triglicéridos • Lipólisis y producción colesterol • Descenso HDL

14. Alteraciones psicopatológicas • Ingesta de alimentos de manera compulsiva • Importante pérdida de autoestima • Frustación y humillación • No personalidad estándar ni incremento psicopatologías

15. Alteraciones farmacocinéticas • Alteraciones en la distribución • Aumento masa grasa • Disminución compartimentos celular y extracelular • Sustancias lipofílicas mayor volumen de distribución • Alteraciones biotransformación • Modificaciones a nivel hepático • Alteraciones en la excreción • Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular … hiperlipoproteinemia disminuye la fracción libre de fármaco.

16. OBESIDAD Aspectos farmacológicos

17. Aspectos farmacológicos • PROPOFOL • Anestésico de elección • No evidencia de acumulación en tejido graso en infusiones 2h • Calculo de dosis conforme a masa magra • TIOPENTAL • volumen de distribución 3 o 4 veces más elevado • Efecto prolongado • Dosis según peso más bajas que en personas de peso normal • BENZODIACEPINAS • No existen recomendaciones claras • KETAMINA • No hay datos farmacológicos en relación a su uso

18. SUCCINILCOLINA 1-2 mg/kg de peso real misma duración del efecto ATRACURIO Misma farmacocinética No variación tiempos de recuperación Calculo de dosis en función peso real CISATRACURIO No modificación de dosis Calculo de dosis en función peso real

19. HALOGENADOS Sustancias muy lipofílicas Aumentado el metabolismo creencia de un despertar retardado? Biotrasformación X2 En agentes tóxicos Alcanzan más rápidamente la CAM al estar disminuida la CRF. Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; producción de Ion fluor similar al paciente no obeso. Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a la biotransformación Isofluorano: escasa metabolización. Existen pocos datos acerca del uso del protóxido

20. FENTANILO No diferencias en la farmacocinética Ajustar su al peso de la masa magra. … en la práctica anestésica diaria se recomienda reducir el empleo de cualquier opiáceo al mínimo posible para reducir el riesgo de depresión respiratoria en el postoperatorio. ANESTESICOS LOCALES USO ANESTÉSICO: Reducir dosis en un 20-25% USO ANALGÉSICO: Mismas dosis.

21. ANESTESIA Preanestesia Intraoperatorio Postoperatorio

22. Preanestesia • APARATO RESPIRATORIO • SAOS y SHA • Rx. tórax, GAB y PFR • APARATO CARDIOVASCULAR • ECG y Ecocardiografia • Coronariopatía?  Prueba esfuerzo / cateterismo • SISTEMA ENDOCRINO • DM y control niveles de glucemia • VIA AÉREA SUPERIOR • Valoración INDICES DE INTUBACIÓN DIFICIL (13%) • SAOS • Aumento superior 75% peso ideal

23. Intraoperatorio • Mesa de quirófano adaptada al peso MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA RECOMENDADA

24. INDUCCIÓN 2 anestesiólogos Evitar desaturación del paciente Adecuada preoxigenación … las alteraciones cardiovasculares se pueden agravar en el inicio. INTUBACIÓN (Posición anti-Trendelenburg) MALLANPATI GRADO IV ó Hª SAOS : PACIENTE DESPIERTO GRADO III : LARINGOSCOPIA CON ANESTESIA TÓPICA Valorar visualización de la glotis GRADO I-II : INTUBACIÓN NORMAL SECUENCIA RÁPIDA … la capnografía de gran utilidad para comprobar correcta colocación del tubo endotraqueal.

25. MANTENIMIENTO Y DESPERTAR • Limitar en empleo de opioides (vida ½ corta) • Monitorización de la relajación muscular con estimulador nervioso • Sevoflurano es el halogenado de elección • Mecánica Ventilatoria • PEEP (controversia) • Efectos hemodinámicos deletéreos y no mejora oxigenación • Aumento de la CRF • Reposición de la volemia • CIR. LAPAROSCÓPICA • Aumento consumo de O2 y GC • Normotermia, decurarización y analgesia

26. Postoperatorio • Infección de la herida quirúrgica (1-15%) • Dehiscencia de sutura • Agravamiento de alteraciones pulmonares • Incremento hipoxemia y formación atelectasias (45%) • PFR normales (6%) ; PFR alteradas (70%) • Aumento riesgo de enfermedad tromboembólica (2.4%-4.5%) • Gran importancia analgesia postoperatoria

27. VIA EPIDURAL EN DAP • Idependientemente del fármaco utilizado, de la localización del catéter, de los tiempos de valoración del DAP y del tipo de dolor, la analgesia epidural proporciona un mejor alivio del DAP comparado con los opioides parenterales* (sc, im, iv, PCA iv) • Efficacy of postoperative epidural analgesia. A meta-analysis. Block BM et al. JAMA 2003 • La analgesia epidural proporciona una mejor analgesia postoperatoria cuando se compara con los opioides parenterales* (PCA iv) • Tanto en régimen de PCEA como en CEA, proporciona una analgesia superior a la PCA iv con opioides • Efficacy of postoperativepatient-controlled and continuousinfusion epidural analgesia versus intravenouspatient-controlled analgesia withopioids. A meta-analysis. Wu CL et al. Anesthesiology 2005

28. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of majorsurgery: a randomized trial. Rigg JR et al. MASTER Anaesthesia Trial StudyGroup. Lancet 2002 La analgesia epidural no mejora la mortalidad ni la morbilidad en pacientes de alto riesgo intervenidos de cirugía abdominal mayor El incremento en la analgesia, la reducción de fallo respiratorio y el bajo riesgo de efectos adversos graves, lleva recomendar el uso de anestesia combinada y analgesia postoperatoria por vía epidural en pacientes de alto riesgo. VIA EPIDURAL EN DAP

29. VIA EPIDURAL EN DAP Epidural painrelif vs systemicopioid-basedpainreliffor abdominal aorticsurgery. Nishimori M, Ballantyne JC, Loow JH. Cochrane DatabaseSysteRev 2006 • La analgesia epidural proporciona un alivio del dolor dinámico hasta 72 h en el postoperatorio, reduce la duración de la IOT (hasta un 20%) y las complicaciones cardíacas, gástricas y renales. • No hay evidencia de que reduzca la mortalidad postoperatoria

30. VIA EPIDURAL EN DAP Epidural local anesthetics versus opioid-basedanalgesicregimensonpostoperative gastrointestinal paralysis, PONV and painafter abdominal surgery. Jorgensen H et al. Cochrane DatabaseSystRev 2000 • Comparados con opioides sistémicos o epidurales, los regímenes de anestésicos locales epidurales reducen la paresia gastrointestinal tras laparotomía con un similar alivio del DAP. • La adición de opioides a los anestésicos locales por vía epidural aumentan el alivio del DAP comparado con anestésicos locales solos

31. Opción tratamiento obesidad extrema SOCIEDAD AMERICANA CIRUGÍA BARIÁTRICA Fracaso tratamientos medico/dietéticos Periodo 5 años Ausencias causas endocrinas Conocimiento técnica quirúrgica Valoración positiva por psicólogos/psiquiatras CIRUGÍA BARIÁTRICA • Pesar 100% del valor que corresponda en las tablas de peso y altura de la misma población ó, 45 Kg por encima valor medio tablas percentiles de referencia • Sin alcanzar peso extremo, padecer alguna patología grave directamente relacionada con la obesidad

32. CIRUGÍA BARIÁTRICA CIRUGÍA ABIERTA VS CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA TÉCNICAS ABIERTAS Procedimientos reducción gástrica Técnicas mal absortivas GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA DERIVACIÓN GÁSTRICA EN Y DE ROU (restricción anatómica + vaciamiento gástrico)

33. Nutr. Hosp. 2007;22(5):596-601

34. 118 pacientes (97 mujeres y 21 hombres) • Período 2001 – 2006 • Técnica de cruce duodenal • Edad media 42,6 • Valor medio IMC preoperatorio 49,7 • Sobrepeso medio 69,1 kg

35. Resultados… Pérdida de peso a los 3 meses COMORBILIDADES 68 pacientes (75.5%) CURACIÓN 13 pacientes (14.4%) MEJORÍA 9 pacientes (10%) NO MEJORÓ • 68 PACIENTES CURACIÓN • 45.5% (31 PACIENTES) a los 3 MESES POSTOPERATORIO • 89.7% (61 PACIENTES) a los 12 MESES POSTOPERATORIO • TOTALIDAD DE LOS PACIENTES A LOS 2 AÑOS

36. Tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida y comorbilidades • Pérdida de peso • Mejora de los problemas de salud relacionados • Los resultados qx no garantizan buen pronóstico • Adecuada selección del paciente • Información y control • Riesgo perioperatorio significativamente mayor • Incremento complicaciones postoperatorias PACIENTE APRENDE A “UTILIZAR” INTERVENCIÓN

37. … GRACIAS!