Ministerio de la Protección Social República de Colombia

1. Ministerio de la Protección Social República de Colombia

2. ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN EL MARCO DEL ACTUAL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA Álvaro Javier Girón CepedaMédico, Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud

3. Atención de la VS y su cobertura en PB en SS en Colombia, excluida! Especulación! Mito!

4. Normas SS: • Cobertura de casi todos los eventos de salud de la población colombiana. • NO enfermedades o diagnósticos. • SÍ API, medicamentos, insumos, materiales, equipos, etcétera, incluidos por criterios: • Reglas de juego que exigen cumplimiento cabal, honesto y de buena fe por los responsables tanto de garantizarlos, como de complementarlos, para permitir una atención fluida, justa, oportuna, con excelentes atributos de calidad.

5. Atención de VS por actores del SS • SÍ cobertura! • Sí complementariedad!

6. GENERALIDADES DEL SGSSS

7. SGSSS • Instituciones, procedimientos y normas que las regulan. • Interrelaciones e interacciones, para la garantía del servicio público esencial de salud.

8. Carácter esencial de un servicio público • Las actividades que lo conforman “contribuyen de modo directo y concreto a la protección de bienes o a la satisfacción de intereses o a la realización de valores, ligados al respeto, vigencia, ejercicio y efectividad de los derechos y libertades fundamentales”- asegura su respeto y efectividad. Sentencia C-450/95, Honorable Corte Constitucional; Magistrado ponente, Antonio Barrera Carbonell.

9. INTEGRANTES, JERARQUÍA, COMPETENCIAS PRINCIPALES • Organismos de Dirección e IVC • MPS – Dirección del SGSSS y vigilancia de riesgos laborales para la salud. • CNSSS – Asesor y consultor de la CRES y el MPS • Organismos de Vigilancia y Control (IVC) • Adscritosal MPS • SNS – IVC de la gestión del SGSSS • INS – vigilancia en salud pública • INVIMA – vigilancia sanitaria

10. INTEGRANTES, JERARQUÍA, COMPETENCIAS PRINCIPALES • Entidades territoriales (departamentales y distritales) • CRES – regulación del SGSSS • Organismos de administración y financiación • EPSC y EPSS • Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud • FOSYGA • Prestadores de servicios de salud • Públicos – ESE • Privados – IPS • Mixtos

11. Prestadores de salud adscritos al MPS • INC • Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta • Sanatorio de Agua de Dios • Sanatorio de Contratación • “Aportantes” – empleadores, trabajadores y sus organizaciones y trabajadores independientes cotizantes al régimen contributivo y los pensionados • Beneficiariosdel SGSSS • Organizaciones comunitarias • Comités de Participación Comunitaria – COPACO

12. Mecanismos de afiliación al SGSSS Cotización – Pago voluntario u obligatorio, con su dinero, de una cuota mensual, que depende de sus ingresos y de sus condiciones de trabajo – RC Subsidio – Pago del Estado por población en niveles 1, 2 y 3 del SISBEN (sistema para seleccionar a personas que más pudieran necesitar ayudas del Estado y su focalización) - RS Permanencia en el SGSSS = ΣΔt afiliación a RC y RS

13. REGÍMENES DE EXCEPCIÓN (ESPECIALES) • Fuerzas militares y de policía • Ecopetrol • Magisterio • Reglamentos y normatividad no aplicable al resto de la población. • No ingresan al SGSSS establecido por la Ley 100. • Garantizan atención integral para todas las contingencias de salud.

14. CONCEPTO GENERAL POS • ΣAPI, medicamentos, insumos y demás recursos. • ΣSS que deben las EPS garantizar a afiliados para satisfacer sus necesidades de salud. • Define condiciones de prestación de los servicios contenidos.

15. CONCEPTO GENERAL POS • Incluye: • Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. • Detección temprana y diagnóstico de las enfermedades. • Manejo de las personas enfermas. • Rehabilitación (función) y readaptación (competencia). • Incapacidades (RC) • Licencias de maternidad (RC).

16. Planes de beneficios (PB) en el SGSSS • Σbeneficios en salud • Según régimen (RC y RS) • Para afiliados • Carácter obligatorio • POS-C • Afiliados al RC • Marco general de cobertura para el SS • POS-S • Afiliados al RS • Total y parcial.

17. Otros PB en salud • Planes INDIVIDUALES y COLECTIVOS •  Plan de intervenciones colectivas (PIC) – prestación directa por el Estado o particulares mediante contrato con el Estado • Planes complementarios de atención en salud – contratados y financiados mediante la modalidad de prepago • Atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional – garantizada por las ARP • Atención de accidentes de tránsito – con cargo al SOAT

18. Lo NO POS • API y recursos no cubiertos en el POS marco (POS-C). • Definición: • Principios • Criterios • Cobertura: otros recursos del sistema • FOSYGA, para el RC • Fondos Territoriales de Salud (FTS), para el RS

19. Representación gráfica de PB

21. NIVELES DE COMPLEJIDAD • Nivel técnico y tecnológico para realizar API (SS) + equipo humano • Baja – capacidad técnica y tecnológica no altamente especializada; médico general, personal auxiliar o paramédico u otros profesionales de la salud no especializados • Mediana – capacidad técnica y tecnológica más especializada; médico general o profesional paramédico, con interconsulta, remisión o asesoría de personal o recursos especializados • Alta – capacidad técnica y tecnológica muy especializada; médico especialista con la participación del medico general o profesional paramédico. Anexo 2 del Acuerdo 008/09 – API de POSC y POSS por niveles de complejidad 1, 2 y 3

22. PARA DEFINIR Y CUBRIR CONTENIDOS PRINCIPIOS RECTORES INTEGRALIDAD “…los medicamentos esenciales, suministros y tecnología en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes ámbitos de atención, necesarios para ejecutar una actividad, procedimiento o intervención de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad…”, de las contenidas en el POS, “…hacen parte y en consecuencia constituyen la integralidad del POS o del POS-S según el caso.”(Sic)

23. COMPLEMENTARIEDAD “…las acciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud deben proveerse de manera que complemente las acciones individuales o colectivas de otros beneficios como: los del sistema de riesgos profesionales, con los eventos Amparados por el SOAT, con Planes complementarios, con el Plan de Intervenciones en Salud Pública y en general los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de beneficios.” (Sic) Considérense aquí los SS no cubiertos por recursos de los regímenes, y sí por FOSYGA y FTS

24. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN • EXPLÍCITOS • Grupos de edad (para el suministro de lentes, por ejemplo) • Fases de la enfermedad (para salud mental, por ejemplo) • Tipo de atención (urgente, ambulatoria, hospitalaria, etc.) • Especialidades médico-quirúrgicas • Finalidad de la atención (diagnóstica, tratamiento o rehabilitación y no cosmética) • Costo-efectividad en el manejo (enfermedades catastróficas) • Costos de algunos insumos (stent coronario, malla) • La condición del paciente (recuperable, para UCI)

25. Denominación por tipo de tecnología (tomográfica, endoscópica, ecográfica, etc.) • Zonas corporales (tórax, abdomen, cabeza, etc.) • Grupos de API (laboratorio clínico, por ejemplo) • Niveles de complejidad • Servicios tecnológicamente “equivalentes” en los PB • Contención simultánea de API en las normas técnicas para el desarrollo de las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en SP, entre otros más.

26. IMPLÍCITOS DENOMINACIÓN GENÉRICAde muchas API HOMOLOGACIÓN por igualdad o equivalencia técnica FINALIDAD: los SS no pueden tener otro fin que el de contribuir de manera efectiva al mantenimiento o recuperación de la salud, a través de la prevención y el tratamiento de la enfermedad o la rehabilitación de la discapacidad. Respalda toda la cobertura en los PB, particularmente en situaciones que pudieran generar controversia, como aquellas relacionadas con la atención por cirugía plástica con fines funcionales: reconstrucción mamaria post mastectomía, reducción mamaría por dorsopatías y otras alteraciones, corrección de labio y paladar hendido, por ejemplo. RACIONABILIDAD, que permite juzgar de las cosas con razón, consistente en la susceptibilidad de priorización de las necesidades, de acuerdo con el impacto que pueda tener su insatisfacción sobre el mantenimiento de la vida y la salud.

27. PROPORCIONALIDAD Y PERTINENCIA: las respuestas a las necesidades de salud deben ser de una magnitud y unas características conformes a la naturaleza y la magnitud de la necesidad que se quiere atender. NECESIDAD: grado en que la prestación se hace imprescindiblepara recuperar la salud o disminuir o eliminar cualquier probabilidad de daño para la vida del o de la paciente. COMPENSACIÓN: en estricta justicia, compensación a los que administran los dineros dispuestos para la financiación de los procedimientos, que por avances tecnológicos, su peso específico sobre los recursos en administración supera el de sus antecesores.

28. POBLACIÓN POR CONDICIÓN DE AFILIACIÓN Y CONDICIONES DE COBERTURA • EL AFILIADO • Todo individuo por el que una aseguradora de salud (EPS), recibe pago periódico por garantizar la atención de su salud: • Por el mismo individuo • Compartido entre el individuo y la entidad en donde labora • Por otra persona • Por el Estado.

29. EL NO AFILIADO Todos los individuos que no cumplen criterios de definición del afiliado.

30. PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN: ¿QUÉ SON? ¿SIEMPRE OPERAN? • Periodos mínimos de cotización o periodos de carencia – obligatoriedad de afiliados a RC a cotizar al SS durante un tiempo mínimo para alcanzar la cobertura total del POS. • PMC ≤ 26 semanas. • La obligatoriedad es de COTIZAR AL SISTEMA! • Exentos: Todo lo POSS; la AIU, la atención del menor de 1 año, el embarazo, parto y puerperio en el RC, no son afectados por los periodos de carencia.

31. Relatividad del concepto: bajo ninguna circunstancia se podría negar la atención en salud por encontrarse una persona en él, por ser la salud un derecho fundamental. • Las EPS deben cubrir proporcionalmente al tiempo de afiliación el valor de los SS, cuando < 26 semanas, pero nunca negar la atención!

32. PAGOS COMPARTIDOS: ¿QUÉ SON? ¿SIEMPRE OPERAN? • Pagos compartidos – ayudan a financiar el SS y a regular el uso de los servicios. • Afiliados a ambos regímenes. • Cuotas moderadoras y los copagos – dineros que cancela el afiliado al recibir la atención.

33. TABLAS • Por monto de ingresos del afiliado (RC) • Por nivel de SISBEN (RS) • Hay servicios, como los de alto costo en RS, exentos de pagos compartidos para los afiliados. • Están exentos de pagos compartidos los afiliados a RSnivel 1 del SISBEN.

34. RECOBROS EN EL SISTEMA DE SALUD • Favorece el acceso poblacional a los SS • Recursos invertidos por aseguradores, en la prestación de SS no incluidos en PB, y requeridos por población a cargo. • RC recobra al FOSYGA. • RS recobra al Ente Territorial respetivo.

35. COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD