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Endocardites infectieuses nosocomiales 18/10/02

Endocardites infectieuses nosocomiales 18/10/02. Frédéric Lucht Service des Maladies Infectieuses Université J. Monnet - CHU St-Etienne www.univ-st-etienne.fr/facmed. EI nosocomiales?. EI prothétiques?. Quel est le sujet?. L’EI aujourd’hui (1) B.Hoen JAMA 2002.

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Endocardites infectieuses nosocomiales 18/10/02

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  1. Endocardites infectieuses nosocomiales 18/10/02 Frédéric Lucht Service des Maladies Infectieuses Université J. Monnet - CHU St-Etienne www.univ-st-etienne.fr/facmed

  2. EI nosocomiales? EI prothétiques? Quel est le sujet?

  3. L’EI aujourd’hui (1) B.Hoen JAMA 2002 • 1/1/1999 au 31/12/1999-925 notifications • 390 cas retenus (Duke) • 277 hommes; âge moyen 59.5 ans • Incidence totale inchangée entre 91 et 99 (28.6-25.9) • 47% sans valvulopathie connue • Diminution de l’incidence des streptocoques oraux de 7.8 à 5.1

  4. L’EI aujourd’hui (2) B.Hoen JAMA 2002 • Recours à la chirurgie passé de 31.2 à 49.7% • Mortalité passée de 21.6 à 16.6% • 16% EIP, incidence passée de 6.9 à 4.7 • 31/390=7.9% EIN (13 hémodialyse, 11 caths, 5 pace-makers, 1 valvuloplastie percutanée) • Le caractère destructeur de St. aureus non toujours retrouvé (Kurland Scand J Infect Dis 1999; Kupferwasser Heart 1998)

  5. L’EI aujourd’hui (3)(Cabell Arch Intern Med 2002) • 329 patients, inclus de 1993 à 1999 • Age moyen: 57 ans; sex ratio 1,2:1 • St. aureus : 40 %; SCN: 9.4%; Str. viridans: 10,6%; entéro: 10%; St. bovis : 2,4%; candida: 1,3% • EIP: 30,1% • Hémodialyse: 20,4%; diabète: 27,4%; HIV: 6,4%; cancer: 11,6%; toxicomanie IV: 7,9%; immunodépression: 11,2%.

  6. L’EI aujourd’hui (4)(Cabell Arch Intern Med 2002) Facteurs indépendants de mortalité (Cox): • Age: x 1,02; 95%: 1,01-1,04 • St. aureus: X 1,5; 95%: 1,03-2,3 • Immunodépression: X 1,7; 95%: 1,01-2,8 Facteurs indépendants d’ EI à St. aureus • Hémodialyse • Prothèse valvulaire

  7. EIN sans prothèse (1) • Cas rapportés anciens et rares (Guze Arch Intern Med 1963; Rowley N Engl J Med 1984; Power Am J Med N Engl J Med 1986) • Problème émergent (Fernandez-Guerrero CID 1995) - 248 EI: 23 (9,3%) EIN hors chirurgie cardiaque entre 78 et 92 vs 1 cas entre 60-75 - hommes: 65% , âge moyen: 57,5 ans - tous avec maladies sous-jacentes: 4 uropathies, 3 Kc, 3 cirrhoses, 2 diabètes,2 IRA, 9 divers

  8. EIN sans prothèse (2) Portes d’entrée: • Catheters IV: 11 centraux, 2 périphériques • 7 manœuvres urologiques • 1 PBF Les germes: • St. aureus : 85% sur cathéters • E. faecalis : 71% sur manœuvre urologique (id. Lamas Heart 1998; Mondejar Rev Clin Esp 1997)

  9. EIN sans prothèse (3) • 75% sans valvulopathie • 9/15 EI sur cathéter: cœur droit • Persistance hémocultures + > 72h après retrait du cathéter et antibiothérapie adaptée évocateur d’EI • 56% de mortalité globale • Gravité liée au terrain, à St. aureus

  10. Les prothèses valvulaires • Mécaniques: * valve à bille: Starr-Edwards * valve monodisque: Bjork; Medtronic * valve à double ailette : St-Jude Medical; Carbomedics • Bioprothèses: *hétérogreffes:péricarde bovin ou valve porcine * homogreffes

  11. Complications des prothèses • Thrombose valvulaire: 0.1-5.7%/ptt/an • Embol massif avec décès ou AVC: 1%/pt/an • Bris de valves mécaniques: 0.5%/pt/an • Détérioration de bioprothèse par rupture de valvule calcifiée: 10% , chez le jeune • Hémolyse • Régurgitation paravalvulaire < 0.5% • Endocardites Infectieuses Prothétiques (EIP) (Vongpatanasin N Engl J Med 1996)

  12. Les endocardites infectieuses sur prothèses

  13. Situation du problème EIP • 0.1 - 3.1 % par patient et par an (Vlessis. J Heart Valve Dis 1997; John. CID 1998)1/100 procédures • 60 000 valves/an/USA soit 600-1800 cas • peu d’études cliniques prospectives • 25-50% de mortalité à 1 an(Yu Ann Thorac Surg 1994) • complications cardiaques (abcés, déhiscence,,…) et neurologiques (embols) fréquentes • place de la chirurgie ? de la prévention ?

  14. Evolution comparée EI Natives et EIP Comparaison de 98 ptts avec EINatives à 73 ptts avec EIP-3/85 à 10/99(Grunenfelder J Heart Valve Dis 2001) : *mortalité: 6.1% vs 15.1(p = 0.05) *survie à 10 ans: 53% vs 37%(p = 0.02) (Larbalestier Circulation 1992; Aranki Circulation 1995). * Pronostic lié à certains germes (SA, levures); complications cardiaques mais non neurologiques

  15. Définitions Prothèses • prothèse mécanique • bioprothèse (xéno, allo, homogreffe) • valve native réparée avec ou sans anneau EIP nosocomiales: délai de survenue < 1 an (CDC) EIP précoces: délai de survenue < 1 an non consensuel vs 60 jours

  16. Pathogénie spécifique aux EIP Thrombusadhérence bactérienneinfection… Prothèses mécaniques • Origine sur anneau prothétique (David Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995) • Inflammation , abcès périvalvulaire et fuite paraprothétique : EI fulminantes Bioprothèses • Comparable à EI sur valves natives • Origine sur manchon synthétique • Atteintes des valvules, avec végétations (Horstkotte Eur Heart J 1995)

  17. Données microbiologiques EIP précoces (%) EIP tardives (%) Piper (34) Eu (68) Gordon (77) Piper (132) Eu (194) Gordon (16) SCN 29 43 52 21 28 - SA 18 13 10 19 13 Str. 6 3 5 15 20 Ent. 6 2 8 18 7,5 HACEK 18 17 - 8 7 Champ. 9 6 13 5 4 Polymic. 6 - 3,1 3 - Autres 6 12 6,5 7 9 Cult. - 3 4 2,5 4 12

  18. Données microbiologiques (2) Autres bactéries: • Mycobactéries • Légionelles; mycoplasmes, Coxiella burnetii • HACEK • Levures autres que C.albicans • Bacillus, peptostreptocoques • Brucelles, salmonelles,….

  19. Epidémiologie clinique • Nette diminution (Gordon Ann Thorac Surg 2000 ) de 1,5% ( 1992-94 ) à 0,7% ( 1995 à 1997 )-(Rivas ICAAC, K586, 2002) • Anneau: 0,2%; Bioprothèses: 1,1%; P. méc: 1,6% ( Gordon 2000 ) • Incidence moyenne pondérée pour bioprothèses * 0,49%/patient/malade si valve mitrale * 0,91% /patient/malade si valve aortique prothèses mécaniques * 0,18 et 0, 27 (Horstkotte Eur Heart J 1995 ) • Pas de différence d’incidence pour Calderwood-1985 • Le malade moyen: homme (3/4), âgé (65 ans), infecté à S5 (Chastre Eur Heart J 1995); grande variabilité de la répartition EIPP vs EIPT

  20. Le diagnostic L’ETO: • Se= 90% ( Gordon Ann Thorac Surg 2000; Pedersen Chest 1991 ) • Risque d’embol si végétation > 10 mm et mobile Les critères de Duke (Durack Am J Med 1994;): • Validés dans les EIP(Lamas CID 1997; Nettles CID 1997 ) • Enrichis de 2 critères mineurs (IC débutante et troubles de conduction) ( Perez-Vazquez Arch Intern Med 2000 )

  21. Facteurs prédictifs de survie Mortalité accrue (X6) en multivariée si: • IC congestive • Murmure de dysfonction prothétique • Nouvelles anomalies de conduction A-V • Fièvre inexpliquée > 10 j (Calderwood J Thorac Cardiovasc Surg 1986) • St. aureus , début < 2 mois, score de gravité, traitement médical seul, complications cardiaques (Calderwood1986;Wolff Chest 1995; Yu Ann Thorac Surg; Tornos Chest 1992; Sanabria Arch Intern Med 1990)

  22. Facteurs prédictifs de survie lors d’ EIP à St. aureus Le traitement médico-chirurgical (John CID 1998) • réduit la mortalité, • avec ou sans CNS cardiaques • OR: 0.05 • 10/12 vs 2/10 avec CNS • en analyse multivariée: facteur indépendant.

  23. Complications neurologiques et survie: • Présentes dans 30% (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg 1995); <7 J • Plus fréquentes si St. aureus(Jones Brain 1989, Hart Stroke 1990) • Mortalité accrue (Pruitt Medicine 1978), ou non (Eishi 1995) • Analyse multivariée (Cox), avec complications neurologiques et remplacement chirurgical en covariables temps-dépendantes (John CID 1998): * CNS cardiaques * Chirurgie FP indépendants de mortalité dans EIP à St. Aureus

  24. Le traitement chirurgical( Fowler CID 1998) Recommandé si: • IC congestive médicalement non contrôlée • Persistance de l’infection ou hémocultures + à J5-J7, ou rechute à l’arrêt du traitement antibiotique • BAV, abcès paravalvulaire, obstruction, déhiscence valvulaire • Même si AVC transitoire (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg 1995; Matsushita Eur Neurol 1993; Gillinor Ann Thorac Surg 1996; John CID 1997; Piper J. Heart Dis 2001-EI) • le germe: St. aureus +++ (Wolff Chest 1995; Yvenhoven Eur J Cardiothorac Surg 1994; John CID 1998)

  25. Le traitement chirurgical-2( Fowler) Discuté si: • Absence des complications sus décrites • Accident ischémique cérébral ou hémorragique massif • En fonction du type de prothèse, durée d’évolution, le terrain, l’expérience de l’équipe, (Fang Ann Intern Med 1993; Wolff Chest 1995; John CID 1998); autres germes (levures) • Germes différents de SA (Truninger Heart 1999) Il multiplie X 5 le risque d’EIP n°2 au cours d’une EIP n°1!

  26. Le traitement antibiotique Les principes sont les mêmes que dans l’EI: • Streptocoque-CMI Péni G < 0.5 mg/l • SCN: Vanco-Rifam-Genta • SAMS: Péni M-genta • SAMR: vanco (Teico)-rifam ou autre Augmenter la durée en fonction de la taille de la végétation et des CMI (Piper Heart 2001)?

  27. Quels anticoagulants? • Consensus de pratique • Non validé par la recherche clinique • Arrêt des AVK • Utilisation des héparines voire HBPM (Piper Heart 2001)

  28. Les mesures préventives? (hors antibioprophylaxie chirurgicale, instrumentale et dentaire)

  29. Le traitement des porteurs sains de SA ? Perl « Intranasal mupirocin to prevent postoperative St. aureus infections » N Engl J Med 2002; 346: 1871-7. • 3864 ptts en intention de traitement mupirocine vs placébo: pas de différence ISO ni IN • 23,1% de porteurs au niveau des narines • 89 ptts ISO • 39 paires (souche de portage + souche d’ISO) de souches • 84,6% d’identité en ECP • Diminution significative chez les porteurs de SA du taux d’ IN àSA, mais pas du taux d’ISO à ce germe

  30. Prothèses recouvertes d’antibactériens • Manchons recouverts de nitrate d’argent diminuent adhérence microbienne in vitro(Klueh J Biomed Mater Res 2000) mais pas in vivo (Darouiche J Heart Valve Dis 1998) • Expériences positives chez l’homme avec cathéters veineux centraux recouverts de minocycline et rifampicine(Raad Ann Inter Med 1997; Darouiche N Engl J Med 1999) • Expérimentation chez le lapin dans un modèle à P. aeruginosa démontre la diminution de la colonisation (2/24 vs 20/24), du nombre d’infections (0/24 vs 18/24) et d’abcés (0/24 vs 10/24) liées au manchon sous-cutané (Darouiche J Heart Valve Dis 2002).

  31. Conclusions • EIP: 15-30% des EI; 1/100 procédures • Mortalité de 25 à 50% à 1 an • SCN et SA représentent 50% des germes • Validité de l’ETO et des critères de Duke • Les CNS cardiaques, terrain, SA, gravité font le pronostic vital mais pas l’AVC • Place essentielle de la chirurgie dans le traitement (IC, SA, échec antibiothérapie à J7): quand? Remerciements au Pr JP Favre-Chirurgie cardiovasculaire CHU St-Etienne

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