Infections nosocomiales

1. Infections nosocomiales 9 octobre 2004

2. Définition • Une infection est dite « nosocomiale » si elle était absente à l’admission à l’hôpital • L’infection doit survenir au moins 48 h après l’admission (ou après des délais plus longs selon les durées d’incubations des maladies infectieuses) • Infections iatrogènes (health care associated)

4. Bergrstrom et al. 2004

8. Un problème important • 300 millions €/an (IBES mars 1998) • Changement des modes de remboursement selon DRG • Incidence : de 7 à 10% • Accroissement constant de l’incidence • Plus de patients immunodéprimés • Bactéries multirésistantes • Surinfections virales et fungiques • Procédures plus invasives, plus de dispositifs intraveineux

9. Cibles privilégiées de l’hygiène hospitalière • Infections • à haute mortalité • Pneumonies nosocomiales aux SI • coûteuses • Infections des plaies en chirurgie cardiaque • difficiles à traiter • Germes multirésistants • Infections fréquentes • Infections urinaires sur sonde • Clostridium difficile • Infections « faciles » à éviter • Bactériémies sur cathéters

10. Le milieu « nosocomial » • Facteurs liés à l’environnement hospitalier • Vecteurs : soignants et patients • Réservoirs • Dépression de l’immunité (naturelle) de beaucoup de patients hospitalisés • Dispositifs invasifs • Cathéters intravasculaires, tubes endotrachéaux, sondes urinaires • Pression de sélection des souches résistantes liée à l’utilisation des antibiotiques à l’hôpital

11. Tolérance à l’endotoxine – Immunoparalysie et infections nosocomiales

12. L’immunoparalysie du patient en état critique • Augmente le risque de colonisation • Augmente le risque d’infection nosocomiale • Prolonge la durée d’éradication bactérienne et augmente ainsi le risque de développer des résistances

14. Les grandes entités cliniques

15. Pneumonies nosocomiales • 4 à 7 pour 1000 hospitalisations • 15 pour 1000 jours de ventilation artificielle • Mortalité élevée : 50% • Facteurs de risque • Intubation • Altération état de conscience • Sonde naso-gastrique • Anti-H2 • Age avancé • Maladies pulmonaires chroniques • Post-op • Comorbidités

16. Pneumonies nosocomiales • Germes impliqués • Entérobactéries G- • Pseudomonas aeruginosa • Staphylococcus aureus • Acinetobacter baumanii • Virus • Importance de vacciner le personnel hospitalier contre la grippe!

17. Bactériémies Biofilm sur un cathéter 24 heures après son insertion

20. Bactériémies sur cathéters • Retirer les cathéters si possible • Que faire avec un cathé infecté? • Intérêt des cathéters imprégnés?

21. Les agents infectieux en cause

22. Agents infectieux impliqués • La majorité des agents infectieux impliqués dans les infections nosocomiales sont des commensaux (E. Coli, Staphylococcus aureus) • Accroissement de l’incidence des Gram+ et des infections mycotiques (notamment Candida non albicans)

23. Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections 30 Vancomycin-resistant enterococci Methicillin (oxacillin)-resistant Staphylococcus aureus 60 25 50 20 40 15 Percent Resistance Percent Resistance 30 10 20 5 10 0 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

24. Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa 3rd generation cephalosporin- resistant Klebsiella pneumoniae 30 14 25 12 20 10 15 Percent Resistance 8 Percent Resistance 6 10 4 5 2 0 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Non-Intensive Care Unit Patients Intensive Care Unit Patients Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

25. Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline au CHU Sart-Tilman

26. Taux de résistance moyen des SA à la méthiciline : répartition par type de service

29. Entérobactéries productrices de BLSE

30. Conséquences potentielles d’une antibiothérapie empirique inadaptée • mortalité • morbidité • Durée d’hospitalisation • Coût • Sélection des résistances

31. Une antibiothérapie adaptée réduit la mortalité des bactériémies nosocomiales Mortality (%) p<0.001 70 60 50 40 30 20 10 0 Appropriate initialantibiotic Inappropriate initialantibiotic Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155

33. Considération pharmacocinétiques et pharmacodynamiques “PK/PD” • Le but de l’antibiothérapie est l’éradication bactérienne totale, minimisant ainsi le risque de sélection des résistances • Le dosage optimal d’un antibiotique donné doit tenir compte de son profil pharmacocinétique (PK) et de la susceptibilité de la bactérie • Les modèles PK/PD prédisent l’efficacité bactériologiques et cliniques des antibiotiques et permettent de déterminer les dosages optimaux

34. Considérations PK/PD • L’activité bactéricide d’un antibiotique peut être soit temps-dépendante, soit concentration-dépendante • L’efficacité bactériologique dépend aussi de la persistence de l’effet de l’antibiotique après que sa concentration sérique soit retombée en dessous de la MIC du pathogène considéré (effet post-antibiotique) • L’exposition prolongée à des concentrations suboptimales d’un antibiotique favorise l’émergence des résistances.

35. Profil pharmacodynamique des antibiotiques • Bactéricie temps-dépendante • T>MIC • Bactéricidie concentration-dépendente killing • Rapport : AUC/MIC (area under the concentration–time curve) • Rapport Cmax/MIC • PAE

36. Paramètres PK/PD influençant l’activité des antibiotiques in vivo Concentration Cmax:MIC AUC:MIC MIC T>MIC PAE 0 Temps

37. Paramètres PD prédictifs de l’éradication T>MIC AUC:MIC Cmax:MIC Paramètres Antibiotique Pénicillines Céphalosporines Carbapenems Macrolides Azithromycine Fluoroquinolones Ketolides Fluoroquinolones Aminoglycosides Bactéricidie Temps- dépendante Concentration- dépendente Concentration- dépendente Augmenter l’intensité de l’exposition Objectif Augmenter la durée d’exposition Augmenter l’intensité de l’exposition Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–41 Vesga et al. 37th ICAAC 1997

38. Aminoglycosides • Cmax/MIC 10 : réponse clinique plus fréquente et plus complète • Administer QD pour augmenter l’efficacité et diminuer les effets secondaires Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99Kashuba et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:623–629Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655

39. Fluoroquinolones • Pneumonies nosocomiales traitées à la cipro • AUC/MIC >125 guérison et éradication bactérienne >80% • Pneumonies communautaires sous lévofloxacine • AUC/MIC >34 meilleure probabilité d’éradication du pneumocoque Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081Ambrose et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2793–2797

40. -Lactames • Des administrations fréquentes augmentent le T>MIC et améliorent la réponse clinique Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1291–1295Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259Schentag et al. Am J Med 1984;77:43–50; Grant et al. Pharmacotherapy 2002;22:471–483

41. -Lactames: augmenter la durée d’exposition • La durée optimale d’exposition varie selon les différents -lactames ~ 60–70% céphalosporines ~ 50% pénicillines ~ 40% carbapenems Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50

42. Prévention des résistances • Utiliser les considérations PK/PD pour obtenir l’éradication • “Dead bugs don’t mutate!”

43. Développement de résistances Probabilité de rester sensible (%) AUC0–24h:MIC 100 100 80 60 40 107 patients atteints de pneumonie nosocomiale traités avec cinq types d’antibiotiques (cipro, cefmenoxime, cefat, cipro+piperacilline, cefta+tobra) AUC0–24h:MIC <100 20 0 0 5 10 15 20 Jours Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527