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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE. BRUNO HORTA ANDRADE JUNHO 2009. “the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.” Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO.

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Presentation Transcript

  1. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE BRUNO HORTA ANDRADE JUNHO 2009

  2. “the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.” Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901.

  3. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar < 48 h da admissão

  4. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EPIDEMIOLOGIA • Incidência anual 5 - 12/1000 pop. Adulta • <5 anos: 35/1000 • 16-59 anos: 6/1000 •  60 anos: 20/1000 •  75 anos: 34/1000 • Brasil: 2a causa de internação • 783.480 casos em 2003 (datasus) • Taxa de mortalidade de 2,9% nesse ano • 30.000 óbitos em 2001 (59%: >65 anos) • Predomínio no sexo masculino

  5. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INCIDÊNCIA 7 6 5 4 3 2 1 0 TAXA DE INCIDÊNCIA por 1.000 hab. HOMENS MULHERES 15-39 40-64 > 64 Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763

  6. SINTOMATOLOGIA Taquipnéia e taquicardia = em torno de 2/3 dos casos

  7. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA • Bacteriana • Fúngica • Viral • Parasitária • Mista

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  10. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA

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  12. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA

  13. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA

  14. ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS FATORES DE RISCO • BASTONETES GRAM-NEGATIVOS • Residência em asilos • Doença cardiopulmonar crônica associada • Múltiplas doenças associadas • Uso recente de antibioticoterapia • Pseudomonas aeruginosa • Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) • Corticoterapia prolongada (>10 mg/dia) • Uso ATB- largo espectro por + de 7 dias no último mês • Desnutrição

  15. RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA FATORES DE RISCO • Idade > 65 anos • Uso de betalactâmico - últimos 3 meses • Alcoolismo • Múltiplas doenças associadas • Doença ou terapêutica imunossupressora • Desnutrição • Uso crônico de corticóides (> 10mg/dia) • Exposição à unidade de cuidado dia Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754

  16. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO

  17. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO Paciente baixo risco - consultório RX tórax

  18. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EXAME RADIOLÓGICO • Confirma a “suspeita” do acometimento • Avalia a extensão da doença • Identifica derrame pleural • Pode sugerir o diagnóstico diferencial • neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos não-infecciosos (vasculites e reações a drogas) É INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

  19. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE PISTAS RADIOLÓGICAS Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação TB; massa? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes ANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniae Alterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação

  20. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR • Saturação periférica e gasometria arterial - rotina • Sorologia para HIV (15-55a) • Uréia – indicador de gravidade • Hemograma • Outros: • PCR – gravidade e resposta tto. • glicemia, eletrólitos e transaminases – co-morbidades

  21. Paciente hospitalizado Estudo não invasivo: Simples Baixo custo Pode orientar a terapêutica PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

  22. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA • Exame da área de maior purulência • < 10 células epiteliais e > 25 PMN – em pequeno aumento • diplococos gram-positivos: pneumococo • cocobacilos pleomórficos intracitoplasmaticos: H. influenza • Pesquisade Baar e fungos

  23. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE – CRITÉRIOS DE FINE Classe Pontos Mortalidade %LOCAL I - 0.1 Amb. II  70 0.6 Amb. III 71 - 90 2.8 Amb/Intern IV 91 - 130 8.2 Intern. V > 130 29.2 Intern. Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

  24. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADECONDUTA PARA LOCAL DE TRATAMENTO - BTS • Fatores pré-existentes: • Idade  50 a • Doença crônica ? NÃO NÃO Considerar tratamento ambulatorial SIM - Confusão mental - Uréia > 7mmol/l - FR  30 - PAS < 90 e/ou PAD  60 mmHg • Fatores adicionais: • Pa02 < 60/Sa02 < 92% • Rx: opacidade • bilateral/multilobar Julgamento clínico Um presente Tratamento Hospitalar como PAC não-grave Dois ou + presentes Tratamento Hospitalar como PAC grave

  25. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPROPOSTA SBPT C U R B 65 - Confusão mental - Uréia > 7mmol/l - FR  30 - PAS < 90 e/ou PAD  60 mmHg Idade > 65 anos J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

  26. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADECRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE • CRITÉRIOS MAIORES • Necessidade de ventilação mecânica • Choque séptico • CRITÉRIOS MENORES • PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg • Envolvimento radiológico multilobar • PaO2/FiO2 < 250 • Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. • ( S : 78%, E : 94%, VPP : 75%, VPN : 95%) Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-1108

  27. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADETRATAMENTO

  28. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEANTIBIOTICOTERAPIA SBPT 2004 AMBULATORIAL • Macrolídeo, fluoroquinolona respiratória, betalactâmico • Macrolídeo + Betalactâmico ou Fluoroquinolona:doenças associadas mas não preenche critérios de internação • Fluoroquinolonas: preferir idosos e-ou comorbidades • P. aspirativa: Betalactâmico com Inib.Betalactamase INTERNADOS • ENFERMARIA: Fluoroquinolona respiratória isolada ou Betalactâmico (CEFOTAX ou CEFTRIAX) associado a macrolídeo • UTI e-ou risco de Pseudomonas(raro): AAM antipseudomonas MAIS ciprofloxacina 400 ou Pipe/Tazo ou Carbapenem • Aspirativa: Fluoroquinolona e Clindamicina ou Metronidazol ou Betalactâmico -IB J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

  29. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEEVOLUÇÃO • Resolução clínica rápida • Melhora RADIOLÓGICA LENTA • 2 a 3 semanas em indiv. hígidos • mais lenta em idosos, env. Multilobar, BGN • Falha terapêutica é a ausência de resposta ou piora clínica em 48-72 horas

  30. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEDURAÇÃO DO TRATAMENTO • Ambulatoriais e hospitalizados, não-graves, não complicados • 7 dias • Pneumonia grave, agente indefinido Proposta: 10 dias • 14-21 dias: legionelose, estafilococcia, bastonetes Gram-negativos - suspeitos ou confirmados.

  31. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEVACINAÇÃO • ANTI-INFLUENZA • Doença crônica: pulmonar, cardíaca, renal e hepática • Diabetes mellitus, imunossupressão por doença ou tratamento, idade superior a 65 anos • Anual • Limita a gravidade da doença

  32. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEVACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA • Idade superior a 2 anos, nos pacientes de risco de doença grave • Não deve ser dada durante gravidez ou durante infecção aguda • Não revacinar em período inferior a cinco anos • Menor benefício em menores de 55 anos

  33. OBRIGADO bruno-horta@lycos.com

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