Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

1. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

2. Processo inflamatório agudo que acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) decorrente da infecção por algum microorganismo. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Definição

3. Paciente sem história prévia de internação há mais de 48h nos últimos 90 dias. Paciente sem história de uso de ATB IV, QT ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias. Paciente não oriundo de unidades especiais de internação prolongada (asilos,home care...). Paciente em tratamento dialítico. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Definição

4. Em 2007: • Primeira causa de internação por doença no Brasil 733.209 internações Taxa de internação vem diminuindo desde a última década Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Incidência e Mortalidade

5. Em 2005: 35.903 mortes por pneumonia 8,4% em menores de 5 anos e 61% em maiores de 70 anos Taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Incidência e Mortalidade

6. Aspiração: • Forma mais comum; • Colonização prévia da orofaringe pelos patógenos ( Streptococcuspneumoniae, anaeróbios e, mais raramente, gram- negativos); • Inalação de aerossóis: • Legionellaspe Mycoplasmapneumoniae; • Via hematogênica • Extensão direta: • Infecção no espaço pleural ou mediastino. Vias de acesso ao parênquima pulmonar

7. Agentes Etiológicos Pneumonia comunitária típica

8. Agentes Etiológicos Pneumonia comunitária atípica

9. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Agentes Etiológicos

10. Microorganismos típicos: • Instalação hiperaguda; • Febre alta; • Calafrios; • Dor pleurítica; • Tosse com expectoração purulenta. Manifestações Clínicas

11. Microorganismos atípicos • Instalação subaguda • Sintomas gerais: • dor de garganta; • mal estar; • Mialgia; • Cefaléia; • tosse seca; • febre baixa. Manifestações Clínicas

12. Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade ; • Tosse é bem menos frequente; • Sintomas comuns são extra-pulmonares: • Confusão; • Delírio; • Queda súbita do estado geral; • Piora de doença pré-existente (ICC, DM, DPOC); • Taquipnéia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm. Manifestações Clínicas - Idosos

13. Microorganismos típicos: • FTV aumentado; • Macicez ou Sub-macicez; • MV reduzido com crepitações; • Sopro tubário; • Derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV abolido. • Microorganismos atípicos: • Costuma ser normal ou com discretos estertores crepitantes. Exame Físico

14. Radiografia de tórax PA e perfil: • Essencial ao diagnóstico; • Auxilia na avaliação da gravidade; • Identifica comprometimento multilobar; • Pode sugerir etiologias alternativas (abscesso, TB); • Pode identificar condições associadas como obstrução brônquica e derrame pleural; • É útil para monitorar resposta ao tratamento. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Diagnóstico Radiológico

15. Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas); • Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão, multilobar – Mais lenta ainda; • Tabagistas com mais de 50 anos: • Repetir exame em 6 semanas • Risco de Ca. Brônquico subjacente Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Diagnóstico Radiológico

16. TOMOGRAFIA: • Útil na dúvida do infiltrado; • Quadro clínico mais grave; • Rx de tórax normal; • Detecção de complicações: • Derrame pleural septado; • Abscessos; • Massas pulmonares. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Diagnóstico Radiológico

17. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009

18. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento Escore de Fine etal:

19. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

20. CURB-65: • Confusão mental; • Uréia > 50; • Freqüência Respiratória > 30; • PAS < 90 ou PAD < 60; • Idade > 65 anos. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

21. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

22. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

23. “Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipoxemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico assistente pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos.” Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009

24. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Pneumonia adquirida na comunidade grave

25. Ambulatorial: • Previamente hígido: macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias) ou beta-lactâmico; • Doenças associadas ou ATB nos últimos 3 meses: quinolona (levofloxacino 500 mg/dia ou moxifloxacino 400mg/dia) Ou beta-lactâmico (amoxicilina ) + macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias ou claritromicina 1g/dia por 7 dias). Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Tratamento

26. Internados não graves: quinolona (moxi ou levofloxacino) ou beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + macrolídeo. • Admitidos na UTI: • Sem risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + quinolona (fluoroquinolona) ou macrolídeo (apenas para pacientes não graves); • Com risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefepime; piperacilina/tazobactan; meropenem ou imipenem) + quinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino 750 mg/dia). Obs: risco de S. Aureus – Vancomicina ou linezolida Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Tratamento

27. Definição: • No paciente ambulatorial: necessidade de internação hospitalar ou de modificação do antibiótico inicial; • No paciente hospitalar: • Precoce: nas primeiras 72h do internamento; quando há insuficiência respiratória, necessidade de VM ou choque séptico; • Tardio: após 72h do início do tratamento; quando a febre persiste ou reaparece, sintomas respiratórios ou necessidade VM ou evolução para choque séptico. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Fracasso terapêutico

28. Fatores de risco: • Idade > 65 anos; • PSI >90; • Inadequação terapêutica; • Infecção por legionela ou gram negativo; • Infiltrado multilobar; • Derrame pleural; • Cavitação; • Enfermidade neurológica; • Aspiração. • Fatores de proteção de fracasso terapêutico: • Vacinas anti-influenza; • Início da terapia com fluoroquinolona; • DPOC. • A PCR e a procalcitoninas são fatores preditivos independentes de fracasso terapêutico. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Fracasso terapêutico

29. Anti-influenza e Anti-pneumococcica: • Idade: >50 anos (anti-influenza); >65 (anti-pneumococcica); • Profissionais de saúde ou prestadores de serviço; • Moradores de asilos; • Doença pulmonar, cardíaca, renal, hepática, hematológica ou metabólica; • Imunossupressão; • Distúrbios neuromusculares; • Gestantes. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Vacinas

30. Reposição volêmica com cristalóide ou colóide; Corticoide: hidrocortizona; Ventilação não invasiva: hipoxemia ou insuficiência respiratória. Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009 Terapia adjuvante na PAC grave