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Pneumonia de Comunidade

Pneumonia de Comunidade. fredlaf@gmail.com. Mortalidade. Quadro clínico. Quadro agudo Tosse produtiva Febre Adinamia Dor torácica Dispnéia. Diagnóstico. Exame físico normal NÃO exclui o diagnóstico da pneumonia. Clínico. Em idosos e com comorbidades:

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Pneumonia de Comunidade

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Presentation Transcript

  1. Pneumonia de Comunidade fredlaf@gmail.com

  2. Mortalidade

  3. Quadro clínico • Quadro agudo • Tosse produtiva • Febre • Adinamia • Dor torácica • Dispnéia

  4. Diagnóstico Exame físico normal NÃO exclui o diagnóstico da pneumonia • Clínico Em idosos e com comorbidades: Descompensação do quadro de base Alteração do estado mental

  5. Diagnóstico • Clínico • Radiológico • Consolidação

  6. Diagnóstico • Proteína C Reativa • Indicativo de infecção bacteriana • Adjuvante no diagnóstico • Idosos / Alterações estruturais pulmoanres

  7. Diagnóstico • Confirmação etiológica • Raramente é feita • Escarro – Guiar no caso de falência terapêutica • Cultura – Se hospitalização

  8. Tratamento empírico • Baseado no risco populacional e individual • Cobertura antibiótica restrita ou ampla

  9. Risco para pseudomonas • Bronquiectasias • Fibrose cística • DPOC grave • Tratamento crônico com corticóides (superior a 10 mg/dia) • Tratamento antibiótico no mês anterior Desnutrição

  10. Risco para enterobactérias • Residência em asilos • Doença cardiopulmonar subjacente (principalmente DPOC, ICC) • Co-morbidades múltiplas • Tratamento antibiótico recente

  11. Risco para anaeróbios • Etilismo • Convulsões • Episódio de aspiração • Doença esofágica + • Má Higiene Oral

  12. Risco para anaeróbios • Abscesso Pulmonar • Anaeróbios • Evolução Subaguda • Flora mista

  13. Idoso OU com comorbidade Jovem e Sadio Pneumococo Microorganismos atípicos BGN / Pseudomonas

  14. Agente mais freqüente • Pneumococo

  15. Agente mais freqüente • Pneumococo!!!

  16. Agente mais freqüente • Pneumococo

  17. Tratamento • Local de tratamento • Ambulatorial • Observação / Internação • UTI A primeira dose deve ser no PS

  18. Estratificação de Risco • A escala PSI • Tratamento ambulatorial ou internação • Escolha de ATB

  19. Neoplasia + 30 pts Doença Hepática + 20 pts Dça Cardiovascular + 10 pts Dça Cerebrovascular + 10 pts Doença Renal + 10 pts Sexo Masculino – Idade Sexo feminino – Idade - 10 Reside em abrigo – Idade + 10 PH < 7,35 - + 30 pts Uréia ≥ 60 - + 20 pts Sódio < 130mEq/l - + 20 pts Glicose > 250mg% - + 10 pts Hematócrito < 30% - + 10 pts PaO2 < 60mmHg /SaO2 < 90% - + 10 pts Confusão Mental - + 20 pts FR ≥ 30 - + 20 pts PA s < 90 mmHg - + 20 pts Temp< 35°C ou ≥ 40° C - + 15 pts FC ≥ 125 bpm - + 10 pts Derrame Pleural - + 10 pts

  20. Paciente > 50 anos Sim Grupo de Risco II – V Conforme a população cumulativa

  21. Paciente > 50 anos • Comorbidades ? • Doença Neoplásica • ICC • Doença Cérebro-Vascular • Doença Renal • Doença Hepática Não Sim Sim Grupo de Risco II – V Conforme a população cumulativa

  22. Paciente > 50 anos • Comorbidades ? • Doença Neoplásica • ICC • Doença Cérebro-Vascular • Doença Renal • Doença Hepática Não Sim Sim Grupo de Risco II – V Conforme a população cumulativa Não • Alteração ao exame físico? • Confusão Mental • FC ≥ 125 bpm • FR ≥ 30 com • PA s < 90mmHg • Temp < 35°C ou ≥ 40° C Sim Risco I Não

  23. Critério de gravidade – CURB65 • Confusion • Urea > 50 • Respiratory rate ≥ 30/min • Bood pressure (S < 90 / D ≤ 60 mmHg) • Idade ≥ 65 anos

  24. GUIDELINE NÃO SUBSTITUI BOM SENSO Escolha de critério • CURB – 65 • Ideal para população sem comorbidade ou sem descompensação • População geriátrica • PSI • Avalia melhor população com comorbidade • Subestima gravidade em jovens • Considerar aspectos sócio-econômicos

  25. Sim CURB 65 > 1 Não Sim Comorbidades descompensadas Não Sim Limiatações sociais / Psicológicas Não Favorável Desfavorável Julgamento clínico Ambulatório Internar

  26. Tratamento Ambulatorial • Sem Comorbidades • Macrolídeo (nível I) ou Doxiciclina (nível III) • Beta lactâmico leva a falência em 8% dos casos • Com comorbidades • Quinolona Respiratória • Amoxicilina 1g 8/8 + Macrolídeo • Amoxa/Clavulanato + Macrolídeo

  27. Tratamento Ambulatorial

  28. Tratamento • Hospitalar • Cefalosporina terceira geração + macrolídeo • Quinolona respiratória

  29. Critérios menores(tres ou mais) Confusão mental FR > 30 irpm PAS < 90mmHg ou PAD < 60 mmHg PaO2/FIO2 < 250 mmHg na admissão Envolvimento multilobar Uréia > 50 mg/dl Leucopenia / Plaquetopenia Hipotermia Critérios maiores(um ou mais) Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico (hipotensão não responsiva à ressuscitação volêmica) Insuficiência renal aguda (necessidade de diálise) Tratamento UTI

  30. Tratamento UTI

  31. Agente anti pseudomonas • cefepime • piperacilina/tazobactam • imipenem • meropenem

  32. UTI + Pseudomonia Ciprofloxacino OU Aminoglicosídeo + (quinolonarespiratória ou macrolídeo) Cefepime Pipe/tazo Imipenem Meropenem

  33. Tratamento • Abscesso Pulmonar • Clindamicina • Avaliação Cirúrgica se > 6 cm e pouca respota a tratamento

  34. Tratamento • Duração do tratamento 7 a 14 dias • Terapia oral • Sem febre • Leucocitose • Tosse

  35. Qual é o tempo ideal? • Mínimo de 5 dias • Afebril por 2 a 3 dias • FC < 100 bpm • FR < 24 ipm • PAS < 90 mm Hg • SO2 >90% or pO2 > 60 mm Hg • Dieta VO • Nivel de consciencia

  36. Tratamento prolongado • P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus • Pneumonias multilobares • Cavitação • Pacientes desnutridos ou com co-morbidades • Infecção extrapulmonar

  37. Não responde • 15 % hospitalizados não responde • Diagnóstico!!!! • TC tórax • Broncoscopia • Pesquisa infecciosa

  38. Pneumonia Hospitalar

  39. Pneumonia Hospitalar • Presença de pneumonia detectada mais de 48 – 72 horas após a admissão • Prevalência de 10 a 65% • Segunda infecção hospitalar mais comum • Principal causa de morte entre as infecções hospitalares • Mortalidade atribuível de aproximadamente 27% • Não existe um padrão-ouro para o diagnóstico

  40. Fatores de Risco • Uso de antiácidos ou antidispépticos • Intubação traqueal • Rebaixamento do nível de consciência Doença pulmonar crônica Cirurgia torácica ou abdominal Episódio de aspiração Idade maior que 70 anos

  41. Diagnóstico Clínico • Presença de infitrado ao Rx + 2 dos seguintes: • Febre • Leucocitose • Secreção purulenta • Sensibilidade: 69% • Especificidade: 75%

  42. Classificação – Risco para resistência • Mais de 5 diashospitalizado • Antibióticos ou hospitalização nos ultimos 90 dias • Casa de repouso • IRC dialítica • Imunosupressão

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