Czy zawsze dobrze diagnozujemy celiakię?

1. Czy zawsze dobrze diagnozujemy celiakię? Krystyna Karczewska  z I Katedry Pediatrii Kliniki Gastroenterologii, Alergologii i Zaburzeń Rozwoju Wieku Dziecięcego w Zabrzu Śląskie Centrum Pediatrii w Zabrzu

2. Pytania, na które pragnę odpowiedzieć! • Jak aktualnie można przeoczyć rozpoznanie celiakii? • Czy i kiedy może dojść do błędnego rozpoznania choroby, czyli do nadrozpoznawalności?

3. Czym grozi nierozpoznanie celiakii? • zaburzeniem rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży • trudnościami w nauce i koncentracji • zaburzeniami dojrzewania płciowego • depresją • osteoporozą

4. ujawnieniem się innych schorzeń autoimmunologicznych • oporną na leczenie anemią • u dorosłych bezpłodnością, trudnościami w utrzymaniu ciąży • ryzykiem choroby nowotworowej w późno rozpoznanej lub nieleczonej celiakii (rak jelita cienkiego, chłoniak nieziarniczy, rak wątroby i/lub dróg żółciowych)

5. Czym może skutkować błędne rozpoznanie choroby • u dziecka i jego rodziców utrudnieniem codziennego życia • obarczeniem go poczuciem choroby i stresem przy wyjazdach, wycieczkach, spotkaniach towarzyskich • narażeniem pacjenta i rodziny na restrykcyjną i kosztowną dietę przez całe życie

6. Czy obecne kryteria diagnostyczne są wystarczające? Są to : • kryteria ESPGAN z 1990 roku • Polskie Standardy postępowania w celiakii z 2002 roku • wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia celiakii North American Society for Pediatric Gastroenterology z 2005 roku Jednoznacznie określają one definicję choroby i jej postacie.

7. Rozpoznanie klasycznej pełnej postaci choroby wymaga obecności typowych objawów klinicznych, zaniku kosmków jelita cienkiego w stopniu III a,b,c lub IV wg Marsha oraz obecności dwu serologicznych markerów celiakii.

8. W postaci niemej czyli ukrytej (Silent coeliac disease) objawy kliniczne są bardzo skąpe, markery serologiczne obecne a w obrazie śluzówki jelita cienkiego stwierdza się II lub III stopień wg Marsha.

9. Jeszcze trudniej rozpoznać postać latentną (latent coeliac disease). U chorego z tą postacią objawy kliniczne nie występują, markery serologiczne są obecne lub stwierdza się ich brak. W obrazie błony śluzowej jelita cienkiego stwierdza się Io wg Marsha, tzn. zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych i nieznacznie wydłużone krypty.

10. Które kryteria i w jakim stopniuw codziennej praktyce są najtrudniejsze do oceny i interpretacji? • objawy choroby • markery serologiczne • obraz histopatologiczny śluzówki jelita cienkiego

11. Objawy choroby u małych dzieci Od najwcześniejszych: - brak przyrostu masy ciała i wysokości (załamanie krzywych na siatce centylowej - brak łaknienia - anemia - powiększenie obwodu brzucha - osłabienie siły mięśniowej - hyperaminotransaminazemia - obfity stolec – nie zawsze biegunka

12. W okresie szkolnym i młodzieńczym • niski przyrost i niedobór masy ciała • opóźnienie dojrzewania • uporczywe afty w jamie ustnej • trudności w nauce • nieprawidłowe wypróżnienia (zaparcia lub biegunka) • nietolerancja laktozy • uporczywa anemia

13. U osób dorosłych objawy mogą pojawić się nawet w wieku 40-70 lat - jakie objawy budzą podejrzanie celiakii • uporczywe afty • BMI <18 • depresja • brak miesiączek, poronienia u kobiet • osteopenia lub osteoporoza • anemia • inne choroby autoimmunologiczne (nadczynność tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, schorzenia tkanki łącznej)

14. Jakie markery serologiczne są czułe i specyficzne? • przeciwciała przeciwendomysialne – EMA czyli IgAEmA i IgGEmA w ocenie ilościowej!!! • przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej –tTG z rekombinowanym ludzkim antygenem w klasie A i G w ocenie ilościowej • przeciwciała antygliadynowe AGA są mało specyficzne i czułe – chociaż najtańsze Oznaczenie przeciwciał typu IgAEmA lub IgGEmA tylko jakościowo (+) (-) jest błędem, to samo dotyczy przeciwciał tTG.

15. Interpretacja wycinków z błony śluzowej XII-cy musi być dokonana przez doświadczonego patomorfologa. Opis musi zawierać : głębokość krypt wysokość kosmków nacieki limfocytarne (ilościowo na 100 enterocytów)

16. wg skali Marsha Typ O - stopień przednaciekowy (prawidłowy) Typ I - zmiany naciekowe – niewielki wzrost limfocytów śródnabłonkowych Typ II – zmiany przerostowe – hyperplazja krypt + zmiany naciekowe Typ III – zmiany destrukcyjne i zaniki kosmków:„a” częściowy zanik „b” prawie całkowity zanik „c” całkowity zanik kosmków

17. Najczęstsze błędy przy nierozpoznawaniu celiakii u dzieci • zważenie i zmierzenie dziecka w poradni D i nie sprawdzanie danych na siatkach centylowych - najczęstszy błąd !!! • leczenie opornej anemii bez wyjaśnienia przyczyny • wykonanie tylko testu AGA (mało specyficzny) • włączenie bez badań diety bezglutenowej • badanie poziomu EMA czy tTG po kilku lub kilkunastu dniach diety.

18. wykonanie badań EMA czy tTG tylko w jednej klasie • wykonanie badań markerów serologicznych tylko jakościowo (±) – większość niereferencyjnych pracowni tak wykonuje. • mało wiarygodny opis bioptatu śluzówki jelita cienkiego • rozpoznanie tylko na podstawie testu serologicznego ( ± )

19. Najczęstsze błędy przy przeoczeniu rozpoznania u dorosłych („maski” innych chorób) • niezebranie dokładnego wywiadu w kierunku celiakii (przyrost masy ciała w dzieciństwie, anemia w wywiadzie, nawracające biegunki) • lekceważenie spadku masy ciała i depresji • bezskuteczne leczenie anemii, depresji i osteoporozy • brak diagnostyki nawracających aft w jamie ustnej

20. nieprzebadanie w kierunku celiakii kobiet po poronieniach i gwałtownych spadkach masy ciała po porodzie • przy tężyczce, nadczynności tarczycy, chorobie Addisona opornej na leczenie należy myśleć o celiakii • cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów nieswoiste zapalenie jelit mogą łączyć się z celiakią.

21. Nadrozpoznawalność celiakii – istnieje i występuje gdy: (przykłady z codziennego życia) • na podstawie wyników jakościowych markerów „+” i Io wg Marsha w błonie śluzowej zleci się dietę bezglutenową • gdy opis bioptatu błony śluzowej jest błędny – mało doświadczony patomorfolog („0” lub Io opisze jako IIIo) • gdy badanie serologicznych markerów wykona się po włączeniu (nawet kilkudniowym diety) • gdy włączy się dietę bez żadnych badań „na próbę”

22. Jak postąpić gdy nie ma zgodności między opisem bioptatu błony śluzowej jelita a obecnością markerów? • gdy nie stwierdza się zaniku kosmków a występują przeciwciała - dać preparat do innej fachowej oceny • gdy występuje zanik kosmków a nie stwierdza się obecności przeciwciał – należy pacjenta obciążyć dodatkowo glutenem i ponownie oznaczyć przeciwciała

23. Czy słusznie poszukujemy nietypowych postaci celiakii? W Europie i USA celiakia występuje u 3 – 13 na 1000 czyli 1:300 – 1-800 dzieci w wieku 2,5 – 15 roku życia. Badania u dorosłych wskazują na występowanie CD u 1% populacji (1:100) Badania te dotyczą dużych populacji np. krwiodawców, studentów, całych regionów w kraju (testy przesiewowe).