PARATİROİD DİSFONKSİYONU

1. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • I. HİPERPARATİROİDİ • Parathormon (PTH), serum (kan) Ca konsantrasyonunun yükselmesiyle mineral dengesinin düzenlenmesine katılır. • İskeletten Ca mobilizasyonu merkezi rol oynar. • PTH’un akut etkisi osteklastların artışı (proliferasyonu) ve aktivasyonu ile osteositer osteolizin artmasında kendini gösterir.

2. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • Uzun süreli (kalıcı) – ekssessif hormon yapımı durumunda osteoblastların diferansiyasyonu ve bu yolla yeni kemik yapımı da düzenlenir. • Nihayet ilik fibroblastlarının stimülasyonu ile Kİ’nde LİF YAPIMI artar (=OSTEOMİYELOFİBROZİS).

3. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • A) PRİMER HİPERPARATİROİDİZM: • T: Uygun bir tahrik (kan Ca seviyesinin!) ve tahriş olmaksızın kronik PTH sekresyon artışı m. gelir. • Kemiklerde patolojik olarak artmış kemik yapım-yıkımına yol açan, dolayısıyla etyolojisi bilinmeyen bir hastalıktır.

4. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • LEZYONLARI: • 1. REZORPSİYON KİSTLERİ: Kemiklerde soliter veya multipl kistlerdir. • Lokal bulanıklıklar şeklinde imaj verirler. • Spontan kırıklara yol açabilirler. • Kanayabilirler: Kahverengi tümör m. gelir. (Bu aynı zamanda kemiğin tümöre benzer lezyonları’ndan biridir.) Bu tabloya özel: • OSTEODYSTROPHİA FİBROSA GENERALİSATA CYSTİCA von RECKLİNGHAUSEN, adı da verilir.

5. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • 2. SUBPERİOSTAL EROZYONLAR: • Yuvarlak kemiklerde (el orta falanksları gibi) kompaktada daralma ve spongiosa’laşma ile beraber. • 3. DİSSEKAN REZORPSİYON: Kemik dokusunda yaygın ve osteoklastlarla döşeli rezorpsiyon zonları, kemik lamellerine doğru tünel açarak nüfuz eder ve onları genişletir.

6. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • 4. LİFSEL OSTEOİD YAPIMI: • Osteoblastlar ve osteoid mesafeleri önemli ölçüde artmıştır. • Bu sırada meydana gelen yeni kemik dokusu lamellar değil, lifsel osteoid veya lifsle kemik şeklindedir.

7. PARATİROİD DİSFONKSİYONU • 5. FİBROZ: • Kollagen lif artışı (endosteal fibroz) ekseriya spongiosa lamellerinin yüzeyine sınırlıdır: Peritrabeküler fibroz. • Fakat kemik iliğine de yayılabilir. • Ekstrem vakalarda fibrotik ilikte –bazen - heterotopik kemikleşme alanları blulnur. • KLİNİK: %75 NEFROLİTYAZİS (en önemli klinik semptom!). • TEDAVİ: PARATİROİDEKTOMİ.

8. B.SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM • T: Paratiroidlerin hipokalsemiye karşı regülatif hiperfonksiyonudur! Me: Vit.D! Veya Vit.D. metabolizmasının bozulması (OSTEOMALASİ). • Patogenez: En sık sebebi, kronik böbrek yetmezliğidir: 1,25(0H)2CC’ün renal sentezinin bozulması→Hipokalsemi:a)Osteomalasi b)Paratiroid stimülasyonu→ • KOMBİNE KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ = RENAL OSTEOPATİ

9. B.SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM-2 • Başlıca 3 tipi vardır: • 1. Tip I (Delling): Artmış kemik yapımı + endost fibrozu. • 2. Tip II: Saf osteomalasi (daha sık) • 3. Tip III: Osteomalasi + hiperparatiroidi kombinasyonu. • MAKROSKOPİ: Primer hiperparatiroidide görülenler renal osteopatide de görülür.

10. B.SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM-3 • MORFOLOJİ: • 1. Omurgada, omur cisimlerinin taban ve destek plakalarında yoğunlaşma; • 2. Spongiosada senkron santral rarefikasyon (azalma) X-Ray bulgusu olarak çok karakteristiktir. • 3. OSTEOSKLEROZ: Bazı vakalarda… • TEDAVİ: Yüz güldürücü bir tedavi şekli yoktur. Hemodiyaliz de iyileştirmez. Aksine diyalize hastalarda osteomalatik komponent (hatta) daha da belirgindir.

11. HİPOPARATİROİDİZM • Burada idyopatik veya postoperatif (sekonder) hipoparatiroidiye bağlı diffüz osteoskleroz söz konusudur. • A. İDYOPATİK FORMU: Çocuklarda gelişme geriliği, gecikmiş diş çıkması/gelişmesi ve periartiküler osteofit teşekkülleriyle karakterizedir. • B. POSTOPERATİF FORMU: 4 paratiroid bezinin birden ve tam olarak çıkarılmasıyla erişkinlerde meyrana gelen OSTEOSKLEROZ’dur. • KLİNİK: Hipokalsemi+hiperfosfatemi+hipokalsiüri

12. HİPOPARATİROİDİZM-2 • X-RAY: • Kemiklerin dış kenarları künt ve düzensiz, • Komşu yumuşak dokularda kireçlenmeler, • Kafatası filmlerinde bazal ganglionlar bölgesinde görülen kireçlenmeler (tipik!), • Nadiren hem kortikalisi, hem spongisayı tutan osteoporoz, • Dolayısıyla bulgular spesifik ve patognomonik değildir.

13. OSTEODYSTROPHİA DEFORMANS PAGET • T: Çok aşırı hızlı ve anarşik kemik yapım-yıkımıyla karakterli osteosklerotik osteopatidir. ÖZELLİKLERİ: • 1. Ekseriya bir (monos-) • veya birkaç (oligo-) • ya da birçok (poli-ostotik)kemiği tutar. • Fakat hiçbir zaman bütün kemikleri tutmaz, yani PANOSTOTİK değildir.

14. OSTEODYSTROPHİA DEFORMANS PAGET-2 • 2. AKSİYAL İSKELETİ TUTAR: Bel omurgaları, pelvis, femur, tibia ve kafatası gibi (kocakafa-küçük şapka hastalığı). • 3. Kural olarak 40 yaşın üstünde m. gelir. • 4. E>K. • ETYOLOJİ: Osteoklastlarda kızamık virüsününkilere benzer yüzey antijenleri bulunmuştur→”ostitis deformans”.

15. OSTEODYSTROPHİA DEFORMANS PAGET-3 • PATOGENEZ: • Sınırlı, fakat çok agressif bir kemik yıkımıyla başlar. • 100’den fazla nükleuslu dev osteoklastlar, • Reparatif reaksiyon olarak çok sayıda hiperaktif osteoblastlar m.gelir: Bunlar bol mikdarda OSTEOİD yaparlar. • Olay hızla “yapım-yıkım-anarşisi” şeklinde tamamen disorganize bir kemik yapısına dönüşür (HİPERTROFİK ATROFİ!).

16. OSTEODYSTROPHİA DEFORMANS PAGET-4 • MORFOLOJİ: • A. MAKROSKOPİ: • Tutulan İSKELET BÖLÜMLERİ SÜNGER (PONZA) TAŞI görünümdedir. • Kafatası büyür→şapka küçük gelir. • Osteoidoz sonucunda aksiyal iskelette eğilip bükülmeler olur (kılıç kını tibia)!

18. OSTEODYSTROPHİA DEFORMANS PAGET-5 • B. HİSTOLOJİ: • 1. DEV OSTEOKLASTLAR: Tartrat-rezistan-asid-fosfataz aktivitesi! • 2. AŞIRI KEMİK YAPIMI→KOMPAKTA KALINLAŞIR+SPONGİSA SKLEROZE olur. • 3. POZİTİF bilançoya rağmen fraktür tehlikesi vardır. • 4. MOZAİK STRÜKTÜRÜ: Geniş sement çizgilerine bağlı ve karakteristik bir tablo!

20. This is Paget's disease of bone in which the mixed osteoclastic-osteoblastic stage is present. A line of osteoblasts is present a the center-right forming new bone, but lacunae containing multinucleate osteoclasts are at the center left and lower center destroying bone. The result is a patchwork mosaic of bone without an even lamellar structure. This stage is preceded by a mainly lytic phase and is followed by a "burnt out" sclerotic phase.

21. DİĞER OSTEOPATİLER • A) OSTEOPOROTİK OSTEOPATİLER: • 1. ALÜMİNYUM OSTEOPATİSİ: • Uzun süre hemodiyaliz tedavisi gören böbrek hastalarında çoğu zaman kendine özgü bir osteopati m. gelir. • Bu olay, hemodiyalizde fosfat-bağlayıcı olarak kullanılan Al(OH3) veya diyaliz cihazlarının (Al)’lu parçalarının kemiklere ulaşmasına ve mineralizasyon yüzeylerinde birikmesine bağlıdır; normal mineralizasyon (kalsifikasyon) engellenir: • OSTEOİDOZ m. gelir. Multipl fraktürler olabilir.

22. DİĞER OSTEOPATİLER-2 • HİSTOMORFOLOJİ: • Az mineralize olmuş rarefiye spongiosa lamelleri, • Çok geniş osteoidoz alanları ve hacimleri, • Kemik lamellerinin yüzeyinde ince çizgi halinde (Al) birikintileri. • TEDAVİ: DESFERRAL gibi kompleks bağlayıcılarla (Sl) bağlanabilir ve atılabilir.

23. DİĞER OSTEOPATİLER-3 • 2. SÜDECK ATROFİSİ (SEMPATİK REFLEKS DİSTROFİSİ=SRD): • T: Bir iskelet bölümünde kırık, distorsiyon veya künt travma sonunda m.gelen, fakat iltihabi olaylardan sonra da olabilen, şiddetli ağrılara yol açan sınırlı bir OP’dur. • Etyoloji: Muhtemelen kemikteki damarların innervasyon bozukluğuna bağlıdır. İlgili ekstremite ya şişkin ve sıcaktır (venöz SRD); ya da şişkin değildir ve soğuktur (arteryel SRD).

24. DİĞER OSTEOPATİLER-4 • OP, fraktüre uğramış kemiğin periferindedir. • Önce spongiosa tutulur. • Kompakt kemik daha yavaş yıkıldığından korunur. • Kırıktan 4 hafta sonra X-Ray bulguları ortaya çıkar.

25. DİĞER OSTEOPATİLER-5 • B) OSTEOSKLEROTİK OLANLAR: • 1. MELORHEOSTOSE (Léri, 1928): • T: Kemiklerin dış yüzünde eriyip akmış mum gibi düzensiz sklerotik kemik kitlelerinin meydana gelmesidir. • Etyolojisi bilinmemektedir. • Ekseriya çocukluk yaşlarında ortaya çıkar; fakat ırsî değildir.

26. DİĞER OSTEOPATİLER-6 • Monostotik-poliostotik formları vardır. • Ekseriya üyeleri tutar. • Ağrılı progressif bir HİPEROSTOZ’dur. • Bazen semptomsuzdur. • Progresyonlar çocukta hızlı olabilir. • Erişkin çağında azalır. • Ağrılı eklem kontraktürleri olur. • Osteoskleroz değişiklikleri endostta başlayıp kemik iliğini dolduracak veya periosttan başlar ve gelişir. • X-Ray: Bilhassa uzun alt ekstremite kemiklerinde uzunlamasına koyu gölgeler görülür.

27. DİĞER OSTEOPATİLER-7 • 2. OSTEOPOİKİLİ (Albers-Schönberg,1915): • T: Familyal, semptomsuz, ekseriya X-Ray’de tesadüfen bulunan masum bir SPONGİOSA sklerozudur. Çok defa “OSTEOPATHİA CONDENSANS DİSSEMİNATA” veya “SPOTTED BONES” olarak da adlandırılan osteosklerotik kemik displazisidir.

28. DİĞER OSTEOPATİLER-8 • Bütün kemikler tutulabilir; fakat en sık ekleme yakın olanlar tutulur. • Kafatası tutulumu istisnaidir. • X-Ray: Ekleme yakın kemik uçlarındaki spongiosada oval-yuvarlak skleroz alanları görülür. Mesela, diz eklemi çevresinde femur-alt – tibia-üst uçlarında.

29. OSTEOPATİLERİN TASNİFİ • 1. ALİMENTAR (NÜTRİSYONEL) OSTEOPATİ (Syn: ALİMENTAR OSTEOPSATİROZ, AÇLIK OSTEOPATİSİ): Beslenme yetmezliğinde (protein, Ca- ve calciferol-eksikliklerinde), en ağır şekli Anorexia nervosa’da görülen kemiklerin osteoporomalasiye bağlı aşırı kırılganlığı; • 2. İNTESTİNAL OSTEOPATİ • 3. RENAL OSTEOPATİ • 4. KALSİPENİK OSTEOPA.(OSTEOPENİ)

30. OSTEOPENİ(KALSİPENİK OSTEOPATİ) • Bu da kemik dokusunun azalmasıdır. • 1. Fizyolojik senil iskelet atrofisi: Osteoporoz yaşlarında görülen ve pratikte hastalık oalrak rastlanmayan bir durum; • 2. Osteodansitometrinin ölçüm sonucu: T-skorunun 1-2.5 standart sapma arasında olması; Osteoporoz Grade 0; • 3.X-Ray’de diffüz Ca-tuzları azalması ile belli olan ve osteoporoz, osteomalasi, osteodistrofi yönünde sınıflandırılamayan OSTEOPATİLER İÇİN ÜST-KİMLİK

31. OSTEOMİYELİTLER(OM) • T: Primer kemik iliğinde cereyan eden (MİYELİT) ve ancak sekonder olarak Tela ossea’nın spongiosası ve kompaktasına yayılan (OSTEİT) iltihabi hastalıktır. • OSTİT+MİYELİT = OSTEOMİYELİT • Özel isimler: • Spondilit: Omurganın iltihabı, • Periostit: Kemiğin dış zarının iltihabı, • Osteoperiostitis (ossificans toxica): Hipertrofik osteoartropati.

32. OSTEOMİYELİTLER(OM)-2 • PATOGENEZ: • Ajan patojen ya doğrudan doğruya (direkt-per contuinuitatem) veya indirekt (hematojen) yoldan kemik iliğine ulaşır. Buna göre, • 1. POSTTRAVMATİK OM: Açık kırıklarda, • 2. OM CİRCUMSCRİPTA: Özellikle çene kemiklerinde diş çürükleri-iltihapları sonucunda, • 3. HEMATOJEN OM: Giriş yeri bilinmez. Manifestasyon yaşı (2-16)dır. En hızlı gelişme çağında metafizde olur.

33. OSTEOMİYELİTLER(OM)-3 • PATOGENEZ: • Etken→Vv.nutritia→Kemik iliği (Kİ) →abseleşmeler→damar hasarı→hemorajik çeper ve perifokal ödem→Havers ve Volkmann kanalları boyunca yayılma→periostaltı→ağrılı periost şişmesi→Tela ossea intakt→Henüz X-Ray bulgusu yok; • Kİ→İLTİHABİ STAZ→ • Kemik beslenemez→Osteositler patojenler tarafından parçalanır→kortikal ve spongiyöz kemik dokusu ‘ölür’→X-Ray’de görülür.

34. OSTEOMİYELİTLER(OM)-4 • A) NONSPESİFİK OM’LER: • Kİ’ndeki yaygın destrüksiyon yer yer kortikalisi de içine alır. • Harita şeklinde kirli-sarı renkte, çevresi hemorajik kitleler olarak görülür. • Kortikalis düzensiz şekilde daralır ve yer yer fistüller oluşmuştur: Cerahat drene olur.

35. OSTEOMİYELİTLER(OM)-5 • HİSTOLOJİ: • Kİ ödemli, granülositlerle doludur. • Nekrotik kemik trabekülleri vardır. • Bunlar spongiosadaki osteoklastların faaliyetiyle Kemik SEQUESTER’leri (SEQESTRUM) (ÖLÜ KEMİK DOKUSU) m.g. • Bu doku önce PMNL’ler, sonra bir fibröz kapsülle tarafından çevrelenir. • Bu kapsül zamanla (birkaç haftada) kemikleşir: TOTENLADE (ÖLÜ TABUTU) adı verilen m.g.

36. OSTEOMİYELİTLER(OM)-6 • X-RAY: Işın-yoğun sekester etrafında koyu renkli çevre, onunda çevresinde berrak bir “hale”. • SEYRİ: Sekester iltihabi prosesi devam ettirir → kompaktadan dışarı atılırsa spontan iyileşme m. gelebilir. • PERİOST: Bu olaylara “PERİOSTİTİS OSSİFİCANS” şeklinde katılır. • X-Ray’de: (PERİOSTAL ÖLÜ TABUTU).

37. BİR UZUN KEMİĞİN DİAFİZİNDE KEMİK İLİĞİNDE ÇOK SAYIDA KİRLİ SARI-GRİ RENKTE CERAHAT İNFİLTRASYONLARI: AKUT CERAHATLİ OSTEOMİYELİT

38. OSTEOMİYELİT KALINTISINDA KORTEKSTE FENESTRASYON

43. BİR ÖNCEKİ MAKROSKOPİ SPESİMENİNDE GÖRÜLEN AKUT OSTEOMİYELİTİN CERAHATLİ ODAKLARININ MİKROSKOPİSİ: SAĞ YANDA YENİ KEMİK YAPIMI.

44. SEKESTER: ÖLÜ KEMİK TRABEKÜLÜ ÇEVRESİNDE BOŞLUK, YOĞUN İLTİHABİ İNFİLTRASYON ve ÖLÜ KEMİK TRABEKÜLÜNÜN UCUNDA YIPRANMA.

45. SEKESTER: Kemik iliği fibrosisi ve fibröz dokuda dev kapillerlerin teşekkülü yanında küçük ölü kemik parçalarıyla karışık akut iltihab odakları.

46. OSTEOMİYELİTLER(OM)-7 • OM’İN KOMPLİKASYONLARI: • 1. PYARTROZ: Cerahatli artrit. • 2. KRONİK OM: Yetersiz tedavi sonucunda akut OM kronikleşebilir. • Histolojik tablo: Ortada bir abse çekirdeği, onun etrafında içten dışa doğru iltihabi granülasyon dokusu ve en dışta kemikleşen manto zonu (=REAKTİF OSTEOSKLEROZ) bulunur. • İNVOLUKRUM: Kronik OM’te meydana gelen “Reaktif periostitis ossificans”tır.