Diagnostik bei Aszitespunktion

1. Diagnostik bei Aszitespunktion Christine Wilcke 14.04.2011

2. Indikation zur Aszitespunktion • bei neu aufgetretenem Aszites  zur Klärung der Genese • bei nicht-elektiven stationären Aufnahmen von Patienten mit bekanntem Aszites  zum Ausschluss einer SBP • bei Patienten mit Leberzitthose bei Dekompensation, Anstieg der Leberfunktionsparameter und/oder Nierenretentionswerte  zum Ausschluss einer SBP

3. spontan bakterielle Peritonitis (SBP) • Def.: bakterielle Entzündung der Peritonealhöhle ohne Hinweis auf eine anderweitige intraabdominelle Ursache für eine Infektion, Peritonealkarzinose oder Tuberkulose Nachweis einer SBP bei > 250/µl neutrophilen Granulozyten im Aszites • Eine nicht diagnostizierte und somit nicht behandelte SBP geht mit einer erhöhten Mortalität, Aggravation bestehender, oder Auftreten neuer Komplikationen wie dem hepato-renalen Syndrom oder hepatischer Enzephalitis einher

4. Diagnostik • makroskopische Aspekte • laborchemische Aufbereitung • mikrobiologische Kultur • pathologische Untersuchung

5. makroskopischer Aspekt • hämorrhagischer Aszites: Malignität, Folge eines Traumas, Pankreatitis, Peritonealtuberkulose • trüber Aszites: hohe Leukozytenzahl, hoher Eiweißgehalt • chylöser Aszites: Chylomikronen und /oder Triglyceride >200 mg/dl, häufigste Ursache sind maligne Erkrankungen oder portale Hypertension

6. laborchemische Aufbereitung 1 Zellzahl mit Zelldifferenzierung: • Gesamtzellzahl > 500/µldiagnostischer Hinweis auf eine SBP oder eine sekundäre Peretonitis • Neutrophile Granulozyten > 250/µldiagnostisches Kriterium für eine SBP • Überwiegen des Lymphozytenanteilsbei Lymphomen oder abdomineller Tuberkulose  die Zelldifferenzierung ist Goldstandard bei der Diagnostik der SBP

7. laborchemische Aufbereitung 2 Gesamteiweiß im Aszites • Gesamteiweiß > 2,5 g/dl spricht für eine kardiale Ursache • Gesamteiweiß < 2,5 g/dl spricht für eine zirrhotische Ursache  niedriges Gesamteiweiß im Aszites korreliert mit einer höheren Inzidenz für eine SBP!

8. laborchemische Aufbereitung 3 • Serum-Aszites-Albumin Gradient (SAAG)  hilfreich zur Differenzierung zwischen portal-hypertensiver und nicht-portal-hypertensiver Genese • SAAG > 1,1 g/dl  portale Hypertension • SAAG < 1,1 g/dl  andere Ursache des Aszites

9. mikrobiologische Kultur • Beimpfung von aeroben und anaeroben Blutkulturflaschen mit 10-20 ml Aszitesflüssigkeit  die Kulturergebnisse sind häufig negativ! nur bei 36% - 59% der Patienten mit Granulozyten > 250 /µl kann eine Besiedelung durch eine Bakterienkultur nachgewiesen werden

10. pathologische Untersuchung  zweithäufigste Aszitesursache ist eine Peritonealkarzinose • 50 – 100 ml Aszitespunktat für die zytologische Untersuchung asservieren  die zytologische Treffsicherheit ist von der Menge des Punktates abhängig

11. fraglich hilfreiche Parameter bei Aszitespunktion • Asziteskonzentration von LDH ein LDH-Spiegel von > 400 U/l oder eine Aszites-Serum-LDH-Ratio von > 0,6 sind charakteristisch für ein Exsudat. Eine genaue Abgrenzung eines malignen Aszites ist dadurch allein allerdings nicht möglich • Asziteskonzentration von Fibronektin Die Fibronektin-Spiegel sind in malignem Aszites signifikant erhöht. Einen einheitlichen Cut-off-Wert gibt es aktuell noch nicht, daher wird Fibronektin derzeit nicht als diagnostisches Kriterium herangezogen

12. fraglich hilfreiche Parameter bei Aszitespunktion 2 • Die Bestimmung von Tumormarkern wie CA 19-9, CA 15-3, CA 125 und AFP im Aszites zur Differenzierung zwischen malignem und nicht-malignem Aszites werden ebenfalls nicht mehr empfohlen

13. Zusammenfassung • Diagnostik bei erstmaliger Aszitespunktion: - makroskopische Beurteilung - Bestimmung der Zellzahl mit Zelldifferenzierung - Bestimmung von Gesamteiweiß im Aszites - Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin Gradienten - Beimpfen von Blutkulturflaschen für die MiBi - Asservieren von 50-100 ml Aszitespunktat für die Zytologie

14. Zusammenfassung 2 • Diagnostik bei wiederholten Aszitespunktionen: - Beimpfen von Blutkulturflaschen für die MiBi - Asservieren von 50-100 ml Aszitespunktat für die Pathologie

15. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!